产科沟通模板
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医患沟通记录模板
一、 瘢痕子宫
病员系瘢痕子宫，现已39周，有不规律弱宫缩，患者及家属要求择期手术，向病员及家属讲明，瘢痕子宫不是剖宫产绝对指针，可检查子宫下段切口后决定分娩方式，患者及家属强烈要求剖宫产术不愿阴道分娩试产，向患者及家属说明剖宫产术风险及并发症：1.产时产后大出血，必要时输血，若子宫收缩差需用“欣母沛”促宫缩，或球囊压迫止血或介入治疗，严重者甚至切除子宫（子宫切除后无月经无生育功能）。2.羊水栓塞，DIC 3.术中损伤临近器官组织，术后伤口愈合不良，术后肠粘连肠梗阻，术后血栓形成，术后感染。4.如存在胎儿宫内窘迫，新生儿湿肺，新生儿呼吸功能窘迫综合症，新生儿缺血缺氧性脑病等危及新生儿生命安全时需转儿科治疗5.剖宫产后再次妊娠需2年后，再次妊娠可能存在子宫切口瘢痕妊娠，子宫破裂等。患者及家属对上述表示理解明白并签字如下：
二、胎膜早破、瘢痕子宫
1.患者孕周超过34周，原则不使用宫缩抑制药物，待产过程中可能发生脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；
2.胎膜早破增加母胎感染风险，若胎膜早破后持续未临产需使用抗生素预防感染，可能需使用静滴缩宫素等方法促临产；
3.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；
4.患者有阴道分娩条件，大部分早产儿可经阴道分娩，对于胎位异常，胎儿可能存活的早产，为减少颅内出血可行剖宫产术；患者瘢痕子宫,前次剖宫产不足2年，可能发生子宫破裂危及母胎生命，可选择剖宫产；
4.胎儿畸形不能排除；
5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；
6.其他风险及一切不可预测的风险。
三、入院待产
1.待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；
2.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；
3.患者有阴道分娩条件，可阴道试产，必要时阴道助产或剖宫产；
4.胎儿畸形不能排除；
5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；
6.其他风险及一切不可预测的风险。
四、剖宫产沟通
患者及家属强烈要求剖宫产术不愿阴道分娩试产，向患者及家属说明剖宫产术风险及并发症：1.产时产后大出血，必要时输血，甚至切除子宫（子宫切除后无月经无生育功能）,产后大出血的高危因素有：高龄、多产、肝功能异常或胆酸异常、既往有产后大出血病史、胎儿过大、羊水过多、血常规凝血功能异常、长期服用抗凝药物、曾行子宫手术、既往有血液系统疾病、产时产后精神心理因素等。2.羊水栓塞，DIC(发生率低但死亡率极高达80%）。3.术中损伤临近器官组织，术后伤口愈合不良，术后肠粘连肠梗阻，术后血栓形成，术后感染。4.如存在新生儿湿肺，新生儿呼吸功能窘迫综合症，新生儿缺血缺氧性脑病等危及新生儿生命安全时需转儿科治疗。患者及家属对上述表示理解明白并签字如下：
五、臀位待产
1.待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；
2.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；
3.患者胎儿臀位，阴道分娩有可能发生后出头困难、脐带脱垂、胎儿/新生儿重度窒息或死亡等风险，可选择剖宫产；
4.胎儿畸形不能排除；
5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；
6.新生儿为早产儿，早产儿并发症多，存活率低，可能并发新生儿肺炎，吸入性肺炎，缺血缺氧性脑病，需转儿科治疗；
7.检查发现为足先露，现宫口开大1+cm，顺产过程中可能需行臀牵引助产；顺娩过程中可能发生脐带脱垂，从而导致胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内；可能发生胎儿身子娩出后胎头无法娩出，从而导致大出血、死产等；顺娩过程中可能发生胎儿骨折、臂丛神经损伤等情况；
8.其他不可预知的风险等。
六、先兆早产
目前给予促胎肺成熟，抑制宫缩治疗，在保胎过程中可能发生保胎失败，早产不可避免，甚至宫内感染、胎儿宫内窘迫等，必要时需立即终止妊娠，因新生儿为早产儿，早产儿并发症多，存活率低，可能并发新生儿肺炎，吸入性肺炎，缺血缺氧性脑病，需转儿科治疗，新生儿畸形暂无法排除，孕妇及家属表示对上述情况理解，要求保胎，愿意配合治疗。
七、COOK球囊促宫颈成熟
宫颈扩张球囊目的是促进宫颈成熟和扩张，促进产程进展，在安置过程中可能出现以下情况：1.安置失败，2.安置后出现血性分泌物，胎膜早破，3.及其他不可预知的情况。患者及家属表示明白，并签字
八、米索促宫颈成熟
告知孕产妇及家属行阴道检查宫颈Bishop评分约3分，给予米索前列醇25ug阴道上药促宫颈成熟。可能发生：1.子宫强直性收缩；2.子宫破裂；3.过敏或不敏感；4.胎儿宫内窘迫；5.急产；6.羊水栓塞。患者及家属表示明白，签字如下：
九、RH阴性血
1.待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；
2.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；
3.患者患者为瘢痕子宫，发生出血可能性大，建议剖宫产为宜；
4.胎儿畸形不能排除；
5.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科； 6.现等待合血红悬2u，不能保证发生大出血时的及时、足量用血，在抢救生命而无Rh阴性血可用时，需输注Rh阳性血，可能造成溶血、溶血相关器官损害（特别是肾脏损害）、刺激血型抗体产生及效价升高等；
7、患者孕期未检查血型抗体效价，可能发生胎儿、新生儿溶血及其他疾病；
8、目前国内无可用的抗D免疫球蛋白，本次分娩不能注射拮抗；
9、其他风险及一切不可预测的风险。
十、前置胎盘
孕妇彩超提示为中央型前置胎盘，现给予酚磺乙胺止血及地塞米松促胎肺成熟。嘱病员绝对卧床休息，勿下床活动。如病员出现下腹胀痛等宫缩表现，则需使用宫缩抑制剂。同时向患者及家属讲明：前置胎盘在待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等情况；如在待产过程中出现阴道流血增多，止血困难，则需立即行剖宫产术终止妊娠，剖宫产术中可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等危及生命的情况，必要时需输血、注射欣母沛促宫缩、行介入治疗栓塞子宫动脉，甚至切除子宫；胎儿现尚未足月，产后新生儿为早产儿，其可能发生新生儿肺炎、呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病、新生儿脑瘫等，甚至出现新生儿死亡或遗留后遗症，产后需抢救或转儿科治疗。孕妇及家属对上述情况表示明白，同意上述处理方案，并签字如下：
十一、双胎、ICP
向患者及家属说明：妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇的主要影响是瘙痒，但对胎儿却会带来许多严重的后果，如早产，胎儿宫内窘迫，死胎。妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿死亡率比较高，胎儿可发生无明显先兆的突然死亡。产妇容易发生产后大出血。现严密观察胎心胎动如治疗效果不佳或出现胎儿宫内窘迫需行急诊剖宫产术。现为双胎，双胎风险如下：双胎时由于子宫膨大，压力高。容易发生胎膜早破与早产，早产儿并发症多，围生儿存活率低，发病率高，在分娩过程中可能发生产程延长，脐带脱垂，胎盘早剥等症状，危及产妇及胎儿生命，必要时转入新生儿科。
十二、前置胎盘保胎
1.前置胎盘保胎治疗困难，若发生大出血则不能继续保胎，使用的宫缩抑制药物（盐酸利托君或硫酸镁等）可能造成孕母药物相关并发症，严重的可危及生命；
2.待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；
3.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；
4.患者前置胎盘，若应终止妊娠则极可能需行剖宫产，术中术后极可能发生大出血,输血可能性大，可能同时存在胎盘粘连、植入或穿透，严重的可能发生邻近器官损伤，出血难以控制时需要切除子宫、填塞宫腔纱条或水囊、介入治疗等；
5.胎儿畸形不能排除；
6.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；
7.其他风险及一切不可预测的风险。
十三、妊娠剧吐
告知患者及家属，妊娠剧吐早孕期发生流产风险大；妊娠剧吐严重时可能发生食管胃粘膜损伤出血、酸碱糖电解质紊乱及肝肾功损害，严重的可昏迷或危及生命；患者如病情加重可致酸碱平衡失调，水电解质紊乱，甚至多脏器功能损害危及生命安全，如出现Wernick’s脑病危及患者生命安全时必要时终止妊娠。其他不可预知的风险等。患者及家属表示知晓病情，同意目前治疗，签字如下：
十四、重度子痫前期
告知患者及家属，目前患者病情危重，现予降压、解痉、促胎肺成熟、保胎对症治疗，监测胎心胎动情况。告知患者及家属相关风险：1.如病情进展必要时需提早终止妊娠可能新生儿为早产儿存活率低，发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等可能性较大，需转儿科治疗；2.如病情继续进展可出现昏迷，脑出血，胎盘早剥，失明，DIC，全身多器官功能衰竭（如心衰，肾功衰等）甚至母婴死亡等；3待产过程中可能发生胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等；4.可能发生羊水栓塞、产时产后大出血、子宫收缩不佳、DIC、休克等，可危及生命，必要时需要输血、抢救、介入、甚至切除子宫等处理；5.患者系重度子痫前期，如病情进一步发展，可能发生子痫抽搐，从而危及母婴生命，必要时剖宫产终止妊娠；6.胎儿畸形不能排除；7.可能发生新生儿呼吸窘迫、窒息、缺血缺氧脑病等，可能患病、死亡或遗留后遗症，必要时需抢救或转儿科；8.患者子痫前期，病情危重，随时可能发生子痫抽搐、心脑血管意外及猝死，发生多器官功能障碍及长期影响可能性大；9.患者未常规建卡检查，妊娠合并疾病不详，可能存在多种慢性疾病；10.其他风险及一切不可预测的风险。
十五、重度ICP
向患者及家属说明：
1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）对孕妇的影响是瘙痒、肝功损害或是多器官衰竭等，但对胎儿却会带来许多严重的后果，如早产，胎儿宫内窘迫，死胎。
2.患者为重度妊娠期肝内胆汁淤积症，且患者有ICP死胎病史，围生儿死亡率比较高，胎儿随时可发生无明显先兆的突然死亡。
3.患者肝功能重度损害，如病情进一步加重，有发生急性肝衰竭、多器官功能衰竭等可能；
