医疗安全不良事件报告表
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医疗安全（不良）事件报告表
报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分A患者资料*1.性别□男□女2年龄3民族4.诊疗时间
5临床诊断6.在场相关人员或相关科室
B不良事件情况*7.事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技□行政后勤
□其它8不良后果□无□有9事件经过（可另加附页）
C不良事件类别*（√）
（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。
（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。
（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
（八）压疮、坠床、跌倒事件。
（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检
查结果判读错误和沟通不良。
（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。
（二十四）其它事件：非上列之异常事件。D不良事件等级*□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级
事件E事件发生后及时处理分析导致事件发生的可能原因事件处理情况（提供补救措施或
改善建议）F不良事件评价（医务处填写）
G持续改进措施（医务处或医疗质量管理委员会填写）
H选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：□医师□技师□护理人员□其它当事人类别：□本院□进修人员
□学生□不详
职称：□高级□中级□初级□士级报告人签名：
科室联系电话1.不良事件定义：(medicaladverseevent)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及
影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。2.报告范围：凡在医院内
发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3.Ⅰ级事件（警告事件）：
非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4.Ⅱ级事件（不良后果事
件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5.Ⅲ
级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，
或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现
错误，未形成事实。7.“*”为必填
