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医疗安全不良事件报告表

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1 医院医疗安全（不良）事件报告表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分

A．患者资料 ﹡

1.性别： 男  女 2.年龄： 3.职别： 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分

5.临床诊断：

6.在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况 ﹡

7．事件发生场所：  急诊  门诊  住院部  医技部门  行政后勤部门  其它

8．不良后果： 无  有 （请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9. 事件经过(可另加附页，按文稿格式):

C．不良事件类别 ﹡

1.信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错

误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。

2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。

3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误

等。

4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。

5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。

6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。

7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。

8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。

9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医

嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

10.营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或 或禁食等。

11.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按

急需急送、品种规格错误等。

12.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、

未行防护、误照射等。

13.诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、

记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。

14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、

未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签 签字同意等。

15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗

药、传染病等导致损害的不良事件。

17.不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未

及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。

18.其它事件：非上列之异常事件。

D.不良事件的等级 ﹡ 2  Ⅰ级事件  Ⅱ级事件  Ⅲ级事件  Ⅳ级事件

E．事件发生后及时处理与分析 ﹡

导致事件的可能原因：(可另加附页，按文稿格式)

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：(可另加附页，按文稿格式)

F. 不良事件评价（主管部门填写）

主管部门意见陈述:(可另加附页，按文稿格式)

G．持续改进措施 （主管部门或相关管理委员会填写）

主管部门意见陈述:(可另加附页，按文稿格式)

H.督导检查情况（医院质量与安全管理委员会填写）

督导整改情况：(可另加附页，按文稿格式)

I．选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）

报告人： 医师  技师  护理人员  其他 

当事人的类别： 本院  进修生  研究生  学生 不详 

职称： 高级  中级  初级  士级

报告人签名： 科室： 联系电话： Email:

说明：1.不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

7.﹡为必填项目。

8.此表填写完整后，科室自留复印件。原件交相应职能科室。

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医疗不良事件报告表

医疗不良事件报告表

1

医疗不良事件报告表

报告科室______________________

报告类型 □首次报告 □进展报告 □完结报告 报告时间 年 月 日

患者基本信息 患者姓名 性别 年龄

国籍 职业 住院号/病志号

患者住址 联系电话

事件发生时间 年 月 日 时 分

事件发生场所

医疗不良事件

等级 □I级 □II级 □III级 □IV级 □其他

不良后果 □无 □有(请写出) ______________________

是否引起争议 □是 □ 否 是否有媒体

参与 □是 □否

媒体名称______________________

赔偿金额 减免医疗费用

协议是否签订 □是 □ 否 协议签订

日期

事件经过

（可另加附页）

导致事件的原因

事件处理情况

报告人 科主任签字

主管院长签字 院长签字 2

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表

精品

感谢下载载

医疗安全不良事件报告表

报告时间： 年 月 日 时 分 报告人：

1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□男 □女 4.病区 床号 病案号

在场相关人员：

入院诊断：

不良事件情况

事件发生场所：□急诊 □门诊 □一病区 □二病区 □医技部门 □行政后勤部门

不良事件描述：

不良事件类型（具体分类见附表） ：

不良事件发生对病人或家属的影响：

□潜在不良事件 □无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □极重度伤害

事件发生后及时处理与分析

1.立即通知人员： □医生 □护士 □医技 □行政后勤 □家属或其他

2.可能相关因素：

□个人疏忽 □设备设施不良 □耗材药品不良 □流程不良 □工作环境不良 □其他

立即采取的措施：

遵义医学院附属口腔医院

Affiliate StomatologicalHospital of ZMC 精品

感谢下载载

事件处理情况：

不良事件评价

医疗不良事件登记报告表

医疗不良事件登记报告表

称多人民医院医疗不良事件登记报告表

报告科室 报 告 人

发生时间 报告时间

当 事

医务人员

患者信息 姓名 性别 年龄 职业

住址

就诊时间 入院时间

目前诊断

不良事件发生经过

（简述）

已采取

处理措施

患 者

目前状况

患方要求

科室意见

科室主任：

医务科

处理意见

备 注

登记报告表填写说明

一、根据医院《医疗不良事件报告制度》的规定制定此登记报告表，本表适用于门诊部、临床科室、医技科室，作为医院医疗质量安全管理考核依据之一。

二、医疗不良事件发生后，当事科室应严格按照《医疗不良事件报告制度》的相关规定，积极采取处理措施，尽可能降低损失和减少负面影响，事后及时组织讨论，将不良事件的发生、经过、原因及后果和进一步处理建议、整改意见如实登记之后上报医务科。

三、填写本表务必做到填写及时、客观真实、描述准确、书写规范、字迹清楚，不得随意涂改、伪造。

四、报告的内容包括：科室名称、当事医务人员的姓名、（必要时注明职务和/或专业技术职务任职资格）；患者姓名、性别、年龄、（必要时注明国籍、工作单位）、就诊或入院时间、目前诊断、简要诊疗经过、目前状况；不良事件发生的时间、经过、采取的医疗救治措施；患方的要求、科室讨论的意见或建议，其他需要说明的情况可在备注栏说明。

五、对重大的、复杂的、疑难的特殊医疗不良事件，发生后当事科室必须将不良事件发生的时间、经过、原因、后果、采取的医疗救治措施、处理措施、科室讨论意见和其他需要说明的情况，及时以书面形式详细的反映到医务科。

六、本表解释权归医院医务科所有。

医疗安全(不良)事件报告制度

医疗安全(不良)事件报告制度

院医字〔2012〕1号

关于印发《医疗安全（不良）

事件报告制度》的通知

各科室：

为了更好地保障医疗安全，减少医疗安全（不良）事件，确保病人安全，结合中国医院协会《患者安全目标》，特制定《医疗安全（不良）事件报告制度》，，现印发给你们，请各科室认真遵照执行。

二〇一二年一月十七日

主题词：医疗安全 不良事件 制度

石家庄市第四医院办公室 2012年1月17日印

（共印55份） 医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义

本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件类别

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门

1、医疗不良事件上报医务处。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报感控处。

4、服务及行风不良事件上报党办室。 四、报告形式

（一）书面报告。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。