院感操作规程
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持有部门∶
审核者∶
审核日期∶
关 键 控 制点
1.条件允许时，应将确诊或者疑似多重耐药菌( MDRO)感染或者定 植患者单间安置。优先安置易导致传播的患者 .如分泌物或者排泄
物无法控制者。 患者安置 2.同种 MDRO 惠者可以同室安置。
3.如果不得不将 MDRO 惠者与普通患者同室安置，可与不易被
感染的患者、感染后浮现不良后果风险较低的患者以及预估住院
时间短的患者同室安置。
1.针对感染/定植 MDRO 的患者以及之前感染过的患者(如来自
其他医疗机构的患者)采取接触隔离措施。
2.当执行有可能发生血液体液飞溅的操作(如冲洗伤口、吸痰、
气管插管、执行气管切开可能发生分泌物喷溅)时 .应佩戴医用
外科口罩。
直接接触每位患者先后必须进行手卫生。
可能被病原体污染的设备和环境表面，包括邻近患者的区域(如
床栏、床头桌)和高频接触表面(如门把手、病室洗手间内部和
周围表面)，应清洁并消毒，且应增加清与消毒洁消毒频次。
低度危（wei）险性医疗器械应专人专用。 如无法做到专人专用，应一用 清洁消毒。
1.常规诊疗操作不建议将佩戴口罩作为预防 MDRO 传播的措
施。
2.对于解除隔离的时机无建议。
文件编号：
版次∶
执行日期∶
筛查方法及关键控制点
1.即将入住感染高风险科室【如重症监护病房(ICU )、血液病科、肿瘤
科、器官移植病房的患者。 手卫生
环境清洁与消
毒
低度危（wei）险性器 械的清洁消毒
不常规推荐或持有部门∶
制订者：
制订日期∶
筛查步骤
确定筛查的目标
人群 文件编号：
版次∶
执行日期∶ 制订者：
制订日期∶
干预措施
审核者∶
审核日期∶ 接触预防
文件编号：
版次∶
执行日期∶
关键控制点
1.应将患者隔离安置在有专用洗手间的病室中。 持有部门∶
制订者：
制订日期∶
措施 干预措
类别 施
核心 隔离 审核者∶
审核日期∶ 2.曾经检出过多重耐药菌( MDRO )的患者再次入院前。
3.从其他医院转至本院的患者。
4.在多重耐药菌感染暴发期间可能接触过确诊阳性患者的患者。
1.在对患者的细菌流行病学评估基础上，确定筛查的目标菌。
2.-般主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球
菌(VRE)、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯铜绿假单胞
菌( CRPsA)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌( CRAB ) .多重耐药(泛耐药)
铜绿假单胞菌( MDR/XDR-PA)、多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌
( MDR/XDR-AB)等。
1.采样部位。
( 1 ) MRSA ∶ 鼻前庭标本(鼻拭子) ;
( 2 ) CRAB ∶咽拭子;
( 3 ) VRE ∶粪便标本、直肠或者肛周拭子标本;
(4)产 ESBL 菌、 CRE ∶ 单独采用直肠或者直肠周围拭子。
2.采样频率∶ 入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送病原学检验 1
次。出院或者离开 ICU 时采集标本并送检 1 次。可根据筛查需求选择在住 院期间每周采样监测。
1.临床微生物实验室应及时将多重耐药菌感染(定植)检测结果通知送检
科室与医院感染管理部门，监测结果阳性的患者应落实接触预防措施。
2.医院感染管理部门每季度采集监测数据，进行分析并向临床医护人员反
债，包括耐药菌检出情况变化和感染趋势等。
需注意排除影响监测结果的各种因素。
1.应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标多重耐药(MDRO)的检出
率。 2.MDRO 主动筛查中各种拭子应使用转运拭子采样管，转运拭子采
样管应为塑料管，管内有运送培养基以保持标本中 MDRO 的活力。
3.使用植绒拭子可以增加临床依从性。鼻拭子尽量使用细头加长采集杆，
以免采样
时给患者鼻部带来不适。 确定筛查的目标
病原菌
标本采集
结果报告及结果
反馈
注意事项
2.如果隔离病室数量有限.应优先将大便失禁的患者安置于隔离病室。
3.同种病原体感染患者可以同室安置，即不应将艰难梭菌(CDI)感染患
者与其他多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染患者
同室安置。
4.如果检测结果不能当天得到，疑似艰难梭菌(CDI)感染患者应在得到
检测结果之前就采取隔离预防措施。
5.在患者腹泻住手至少 4 小时后方可解除隔离。
1.在普通医疗机构或者发生率较低的医疗机构，接触CDI 感染患者先后以 及脱去手套后可以用洗手液+流动水或者速干手消毒剂进行手卫生。
2.在暴发或者发生率高的医疗机构，应在诊疗先后使用洗手液+流动水进行 手卫生，不建议使用速干手消毒剂。
3.如果直接接触患者粪便或者被粪便污染的物体表面，应使用洗手液+流动 水进行手卫生。
4.鼓励患者洗手、淋浴，以减少皮肤表面的污染水平。
1.如果可行，建议使用一次性诊疗器械。
2.重复使用的诊疗器械应彻底清洁，并使用能够杀灭芽孢的消毒剂消毒
或者灭菌。
1.暴发或者发生率高的医疗机构可以使用能够杀灭芽孢的消毒剂进行日常 消毒，但应与其他防控措施联合使用。
2.暴发或者发生率高的医疗机构可以使用能够杀灭芽孢的消毒剂进行终末 消毒，但应与其他防控措施联合使用。 3.应对环境清洁质量进行有效性 监测。
1.尽可能住手正在使用的抗菌药物。
2.口服有效治疗药物。
3.减少 CDI 高危抗菌药物的使用频率和疗程，适时限制氟喹诺酮类、克
林霉素、头孢类抗菌药物的使用。
4.常规抗菌治疗失败的复发性感染者可考虑进行粪菌移植。
医务人员进人 CDI 感染患者或者携带患者的病室时必须穿隔离衣，并戴手 套。
1.尽管有研究显示质子泵抑制剂的使用与 CDI 发生率相关，但不推荐将
住手质子泵抑制剂的使用作为预防 CDI 的措施。
2.不推荐使用益生菌来预防 CDI。
文件编号：
版次∶
执行日期∶ 持有部门∶
制订者：
制订日期∶ 审核者∶
审核日期∶ 诊疗器
械的清
洁消毒
不推
荐的
措施 环境清
洁消毒
职业防
护 抗感染
治疗 手卫生 措施
定义∶
1.医院获得性肺炎( HAP)∶ 指住院患者没有接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期
而于入院 48 小时后新发生的肺炎。
2.术后肺炎∶ 指外科手术患者在术后 30 天内新发的肺炎，包括出院后但在术后 30 天内发
生的肺炎。
合用范围∶ 合用于预防住院期间没有接受有创机械通气、 存在发生 HAP 风险的人群，包括
术后肺炎，但不包括呼吸机相关性肺炎(VAP )。
措施
类别 干预措 施 关键控制点
核心
措施
其他
措施
预防因
进食导
致的误
吸。
使 用 口
腔 护 理
预 防 或者 调 节
口 咽 部
细 菌定植。
积极治
疗基础
疾病
加强患
者管理
环境、
器械清
洁。
1. 若无禁忌证，存在误吸可能
的患者应抬高床头 30°~45°。
2. 2.每日检查胃管的位置是否
适当。
1. 护理液选择∶ 首选使用含
氯己定成份的护理液。
2. 方法∶用牙刷刷洗或者冲洗器 进行冲洗均可。
3. 范围∶应包含牙齿、牙龈和
舌面。
4.频次∶6~8 小时一次。
1.去除危（wei）险因素∶及时纠正低蛋 白、高血糖、电解质紊乱。 2.气道廓清技术∶呼吸训练、体 位引流、手法技术或者机械装置。 1. 保护性隔离∶
针对器官移 植、粒细胞减少等严重功能抑制 患者。
2.对多重耐药菌( MRSA、
CRPA、C RAB、CRE 等)感染/
定植患者采取接触隔离。
1. 保持环境清洁。
2.诊疗器械严格清洁消毒。 1.患者不耐受或者进行治疗、护理操作时 可放平床头。
2.进食时及进食后 2 小时内应尽可能
抬高床头>30°或者坐起。
3.合理喂养包括∶对于重症及术后吞
咽艰难患者，无禁忌证时早期宜肠内 营养、间断喂养(少量多次)，鼻饲 时缓慢注入。
1.也可使用生理盐水、聚维酮碘等制剂
作为护理液。
2.择期手术患者，术前 1 周即应保持口
腔清洁。
1.关注高频接触物体表面的清洁消毒，
进行吸痰等操作后及时对周边环境进
行清洁消毒。
2.关注吸痰设备、 吸氧设施、 听诊器等
