护理查房记录表

疑难病例护理查房记录表

讨论主题： 骨盆骨折术后伴耻骨上膀胱造瘘术后病人的护理

病例讨论类型 疑难病例

组织部门 康复医学科

主持人 李晋 时间：2017.4.25 地点：康复医学科会议室

参加人员：康复医学科全体护士、医生（邵晨兰、赵倩萍）

主要内容

病员姓名 胡兴德 性别 男 年龄 58 住院号 606900 入院时间 2017.3.3

诊断 骨盒骨折术后：1、双侧骶髂关节骨折脱位术后，耻骨联合分离，左侧耻骨上支，双侧坐骨支骨折，双侧髋臼骨折。

2、右侧骶髂关节关节骨折脱位术后，右股骨头骨伴髋关节脱位术后、坐骨神经伤。

3、腹部闭合损伤术后、耻骨上膀胱造瘘术后、膀胱破裂、乙状结肠桨肌层裂伤。

病

史

汇

报 一般情况：

入院6+月前，患者骑跨于铁桶上从2米高处坠落，当时立即送东汽医院就诊，行x线检查示：骨盆骨折、右股骨头骨折伴髋关节脱位，后转入我院骨科。入院后给予完善术前检查，并请泌尿外科会诊协助治疗，急诊行“膀胱探查+腹腔探查+膀胱造瘘术+盆腔引流木”“骨盆骨折闭合复位支架外固定+右股骨头骨折闭合复位骨牵引术”，术后入ICU加强治疗，治疗过程中患者耻骨后间隙血浆引流管引流较多，病员转入四川大学华西医院进一步治疗，病员先后于2016.9.6日行“右髋关节脱位切开复位+股骨头复位内固定+坐骨神经探查+股骨髁上牵引术”9月27日行“骨盆外固定支架、右边侧股骨髁上牵引取出、右侧骶髂关节骨折脱位切开复位内固定术，右侧耻骨联合分离复位史塞克外固定支架固定术”术后患者病情稳定，但右下肢活动受限。为进一步康复治疗予2017.3.3日入我科治疗。入院时带入膀胱造瘘管，骨盆见外支架固定，双下肢肌肉萎缩。患者于4月1日出现膀胱造瘘管堵塞，立即给予腹部及泌尿系彩超检查，检查报告示：左肾结石、膀胱结石。因膀胱造瘘管被结石堵塞，立即请泌尿外科医生会诊，会诊后在泌尿科医生建议下给予病员安置尿管，保持尿管通畅。病员于3月30日出现体温发热，立即给予静脉输入抗感染治疗。目前病员生命体征平稳，体温正常，造瘘管内未见引流出尿液，造瘘口可见脓液分泌，保留尿管引流通畅。骨盆见外支架固定，针道周围皮肤无红肿，无渗液

1 xxx人民医院护理业务查房记录表

科室： xx科 查房日期：xx年x月x日 15:00

参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学

病人姓名：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床

诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。

记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）

责任护士:xxxx

一、病情介绍

病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。

二、护理诊断与问题

1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。

2 2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。

3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

4、焦虑：与担心疾病有关。

5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。

6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。

7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。

8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、

心力衰竭、呼吸衰竭。

三、护理措施

1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保

重症医学科一病区护理查房记录表

科室：重症医学科一病区 20xx年9月17日

主持人 主查人 日期 20xx-9-17 记录人

参加人员:全体护理人员及进修生

查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。

查房目的：1.护理人员了解发病机制

2.掌握此病的临床表现及护理要点

患者基本情况 姓名 张 床号 6床 护理级别 特级护理

性别 女 年龄 48岁 入院时间 2019年9月10日

诊断 卡马西平超敏反应 剥脱性皮炎

入院时诊疗情况 患者张xx，女，48岁，因“突发全身皮肤剥脱2天余，伴双下肢水肿，无尿1天”于2019年9月10日13:00患者家属代诉患者于入院前2天突发面部皮肤剥脱，随后逐渐蔓延至全身，伴瘙痒、疼痛，疱壁易剥脱，有淡黄色滲液，自诉既往“视神经性脊髓炎”，定期长期口服强的松（具体用量不详）病程中因肢体抽搐遂口服卡马西平治疗，随后出现皮炎;就诊于定西市人民医院，诊断为“剥脱性皮炎”，给予相关对症支持治疗，症状未见明显缓解。于入院前1天上述症状加重，全身皮肤剥脱严重，睁眼及张口困难，四肢水肿，四肢皮肤破裂，患者及其家属为求进一步诊治，就诊于我院，我科以“剥脱性皮炎、药物中毒”收住，病程中患者神清、精神差，无发热。

2019年9月10日入科查体:神志清，精神差，鼻导管吸氧3L/mtn。心电监护示:HR:143次/min

RR:44次/min BP:54/41mmHg Spo2：95％:双侧瞳孔等大等圆，直径的3mm，对光反射灵敏,双肺呼吸音粗。血常规示:WBC 2.56×109/L.继续积极完善相关检查，建立快速扩容通道.留置深静脉，予以补液、扩容、纠正体克、抗感染、能量等对症支持治疗。

气促的病人一级护理查房记录

日期：xxxx年xx月xx日

病房号：xxxx

患者信息：

姓名：XX 性别：XX 年龄：XX岁

入院日期：xxxx年xx月xx日

主诉：呼吸困难、气促

查房记录：

1. 生命体征观察：

- 血压：收缩压/舒张压 XX/XX mmHg，保持稳定。

- 心率：XX bpm，心律齐。

- 呼吸频率：XX 次/分钟，有气促表现。

- 体温：XX℃，正常。

- 血氧饱和度：XX%，呈轻度下降。

2. 症状观察：

- 患者表现呼吸困难，常有气促感，并有明显呼吸吸气困难的症状。

- 患者在活动时气促加重，休息时稍有缓解。

- 患者有咳嗽，痰量较多，黏稠，白色。

3. 体格检查： - 皮肤：色泽正常，无明显发绀。

- 口唇、指甲床无紫绀，无明显水肿。

- 肺部：听诊呼吸音低，可闻及散在湿啰音。

- 心脏：心音清晰，无明显异常杂音。

4. 辅助检查：

- 血气分析：pH值为XX，pCO2为XX mmHg，pO2为XX

mmHg，HCO3-为XX mmol/L，结果表明呼吸性酸中毒。

- 胸部X线片：显示双肺纹理增多、模糊，肺野中下部可见散在斑片状阴影。

5. 诊断与治疗：

- 诊断：以气促为主要症状的呼吸性酸中毒。

- 治疗：

- 给予氧疗，保持氧饱和度在90%以上。

- 使用支气管扩张剂、抗炎药物和黏液溶解剂，改善患者气促和咳嗽症状。

- 加强痰液管理，定期进行物理治疗和痰液引流，以清除呼吸道分泌物。

- 饮食调理，适量进食高蛋白、高热量食物，增强营养。

6. 宣教与护理：

- 向患者及家属详细介绍疾病的原因、治疗方案和护理措施，帮助他们了解疾病的发展和处理方式。

- 强调患者要避免诱发气促的因素，如寒冷空气、尘螨、烟雾等，保持室内空气清新。