信访接待记录登记表

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信访接待记录

单位:永昌县东寨镇卫生院 年

信访接

待时间 月 日 信访形式 ○1亲自来访○2电话反映○3其他形式

来访人姓名 性别 文化程度 年龄

家庭住址 联系电话

接访人姓名 职务

接访事由 初步处理或答复意见 信访人意见

(签字)

接访人意见

(签字)