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腹膜活检诊治腹膜透析并发结核性腹膜炎1例报道及相关文献分析【摘要】探讨腹膜透析并结核性腹膜炎的诊断方法及腹膜活检的意义。
对1例腹膜透析并结核性腹膜炎的临床诊疗经过及结果进行临床分析，并对相关文献复习。
腹膜透析并结核性腹膜炎是腹膜透析少见的并发症之一，其诊断较困难，腹膜活检可协助诊断。
【关键词】腹膜透析；结核性腹膜炎；腹膜活检1 病例资料患者中年男性，56岁，既往无糖尿病、结核病史，无结核患者接触史。
因“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症）”，于本院行腹膜透析置管术，术后IPD 过渡至CAPD治疗。
1月后，患者突然出现畏寒、高热，伴有下肢关节痛，间咳嗽，无咳痰，查结核TB-DOT阴性，腹水常规及腹水培养为阴性，胸片示心肺未见明显异常，予抗感染对症治疗后，患者症状缓解出院。
患者腹透2月时，出现头晕、乏力，伴有腹部不适，排黄色烂便，每天3～6次，腹水常规示WBC （有核细胞数）660×106/L，考虑腹膜透析相关性腹膜炎，腹透液加抗生素（头孢唑啉+头孢他定）治疗，患者症状一度好转，体温降至正常，复查腹水常规示腹水白细胞明显减少，腹水培养阴性，至第10天，患者又突然出现高热，复查腹水常规示WBC10病情好转出院。
患者维持性腹透5月时，患者因腹痛、腹透液稍浑浊再次入院，入院查腹水常规示WBC205×106/L，2次腹水培养阴性，予庆大霉素+氨曲南治疗，患者症状缓解，腹透透出液明显转清，复查腹水常规示白细胞明显减少，继续予庆大霉素+氨曲南加入腹透液中共4周后，患者腹水示白细胞常规正常，但患者仍反复腹痛、腹胀，伴有便秘，查腹平片示不完全性肠梗阻，复查CT示大网膜、腹膜、肠系膜增厚，腹腔大量积液，考虑腹膜炎。
因患者反复出现肠梗阻症状，予改行血液透析治疗，并行腹膜透析拔管术，术中切除部分腹膜行病理活检，术后病理结果回报示（腹膜）慢性炎症，纤维增生，肉芽肿形成；抗酸染色：+；病变符合肉芽肿性炎症，考虑为结核。
1例腹膜透析出口联合隧道感染患者的护理腹膜透析是终末期肾衰竭患者肾功能替代治疗的主要方法之一。
隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等。
出口感染和隧道感染是腹膜透析相关感染的常见并发症之一，也是导致腹膜炎甚至腹透失败的常见原因之一。
2023年7月27日收治一例腹膜透析出口并隧道感染后局部应用抗生素治疗隧道感染患者，现将护理报告如下:【关键词】腹膜透析；出口及隧道感染；护理病例介绍1.患者：焦某，男，26岁，规律腹膜透析1年余，发现腹膜透析出口红肿伴分泌物1日。
患者一周前因活动后牵拉腹透导管，出现出口处皮肤发红伴少量血性分泌物及痒感，未予重视，予碘伏消毒、莫匹罗星软膏涂抹后无菌敷料保护，之后未加强换药，因瘙痒经常徒手搔抓出口周围皮肤，直至隧道口有脓性分泌物伴有压痛，方联系我院住院治疗。
我院诊断为“1.慢性肾脏病2期贫血 3 代谢性酸中毒 4 高磷血症 5高尿酸血症 6甲状旁腺功能亢进，查体：透析导管隧道口处有一1.5x2.0cm包块，质软，可见少量渗液，未见渗血，出口及隧道口红肿、压痛，腹部平软，无压痛及反跳痛，体温正常。
目前透析方案调整为：1.5％腹膜透析液2袋，2.5％腹膜透析液2袋，留腹4小时，最后一袋过夜，超滤量约800-1000ml；24小时尿量约100-200ml。
2.治疗方法与转归：入院后患者腹膜透析导管隧道口处有一1.5x2.0cm包块，质软，可见少量渗液，未见渗血，出口及隧道口红肿、压痛，腹部平软，无压痛及反跳痛，体温正常，血常规检测+血沉检测+CRP检测( 2023-07-28) 结果：C反应蛋白：67.94mg/L；血沉：20mm/h；白细胞：4.96*10^9/L；中性细胞数：3.10*10^9/L；中性细胞比率：62.50%；红细胞：2.16*10^12/L；血红蛋白：68g/L；红细胞压积：19.50%；肝功8项检测+肾功4项检测( 2023-07-27) 结果：总蛋白：61.4g/L；白蛋白：34.8g/L；胱抑素：7.92mg/L；尿素：25.00mmol/L；肌酐：1408.0umol/L；透析液清亮，隧道超声提示有6.6x1.3cm低回声区，留取脓性分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌大量，革兰氏阴性杆菌少量，分泌物查需氧菌体液培养为革兰氏阳性杆菌，诊断出口联合隧道感染[1]，排除腹膜炎，给予1.5%腹膜透析液4次/日，纠正贫血、降压、头孢唑啉钠静滴，局部予碘伏消毒、生理盐水清洗、庆大霉素沙条填塞及莫匹罗星软膏涂抹。
持续非卧床性腹膜透析并发胸腹瘘临床研究作者：关毅标来源：《中国医药科学》2014年第07期[摘要] 目的探讨持续非卧床性腹膜透析（CAPD）患者并发胸腹瘘（AF）的临床表现、诊断方法及治疗与转归。
方法观察广东省佛山市南海区人民医院肾内科2009年1月～2012年2月收治的3例CAPD并发胸腹瘘患者，对其临床表现、诊断方法及治疗与转归进行分析与总结。
结果 3例患者均出现气促、胸闷、不能平卧，伴超滤量明显减少，影像学提示中-大量右侧胸腔积液；应用胸水生化成分分析鉴定胸水性质，同时以标记放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA）注入透析液后，在胸膜腔中探测到99Tcm确诊；经抽取胸水、暂停CAPD、改行间隙性腹膜透析等治疗方法效果欠佳，3例患者最终都转为血液透析治疗。
结论从临床表现可早期发现胸腹瘘，用核素扫描结合胸水生化成分分析诊断胸腹瘘敏感性高，不良反应少。
出现胸腹瘘后患者较难再维持腹膜透析治疗。
[关键词] 腹膜透析；胸腹瘘；核素[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）07-170-03Clinical study continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by abdominal fistulaGUAN YibiaoDepartment of Nephrology， Nanhai District People's Hospital， Foshan 528000，China[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）complicated by abdominal fistula（AF）. Methods Three patients with CAPD complicated by AF who were treated in the nephrology department of Foshan Nanhai People's Hospital from January 2009 to February 2012 were observed， and their clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis were analyzed and summarized. Results All 3 patients had shortness of breath， chest tightness， supine position enabling and significantly reduced amount of ultrafiltration； Imaging suggested medium to large quantity of right pleural effusion. The biochemical component analysis method was used to identify the quality of pleural effusion， and after the radionuclide 99Tcm-diethylenetriamine penta acetic acid（DPTA） was injected in dialyzate， detection of 99Tcm in pleural cavity confirmed the diagnosis. After the failure of pleural effusion extraction， CAPD suspension， intermittent peritoneal dialysis and other treatment methods， all 3 patients changed to blood dialysis treatment. Conclusion Abdominal fistula can be detected early based on clinical manifestations. The combined application of radioisotope scanning and biochemical component analysis of pleural effusion shows high sensitivity and few adversereactions in the diagnosis of abdominal fistula. Maintenance of Peritoneal dialysis is difficult after the appearance of abdominal fistula.[Key words] Peritoneal dialysis； Abdominal fistula； Radionuclide尿毒症是慢性肾功能不全发展到最后阶段，患者肾功能往往出现失代偿而出现的包括肌酐升高、高血钾、水中毒等在内的一系列症状，是各种肾脏疾病发展到中末阶段的总称[1-2]。
1例腹透置管术后并发腹透液渗漏的护理摘要】腹膜透析(PD)是终末期肾病患者常用的肾脏替代治疗方法之一，并发管周渗漏是PD少见的并发症，严重影响PD患者的透析质量。
我科于2018年3月收治1例腹膜透析管周渗漏患者，根据具体情况进行护理，效果满意，现报道如下。
【关键词】腹膜透析；管周渗漏；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）28-0257-021.临床资料患者，女，75岁，因“肾小球过滤分期为终末期，清除体内代谢产物功能差”于3月1日收治入院。
入院时患者血常规示：B81g/L，Hb75g/L，红细胞2.61*1012/L，血小板229*109/L，红细胞比容26%淋巴细胞百分数23.7%、中性粒细胞百分数63.8%、白细胞计数10.61*109/L.血生化：尿素26.79mmol/L，血肌酐1038umol/L，尿酸426umol/L，血清总蛋白58.8g/L，白蛋白31.3g/L，前白蛋白0.18g/L，伴低热，消瘦，BMI：17.5，Padua评分：2分，SF-36量表评分：58分，营养NRS-2002评分：5分。
初步诊断：慢性肾功能不全CKD5期。
既往病史：患者既往有高血压、糖尿病病史。
住院期间予以手术切开法腹透置管，采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
置管点选择在距离耻骨联合上缘8～10cm与腹壁正中线旁开2cm的交叉点，右侧。
术中利用无菌金属导丝将腹膜透析导管导手术顺利，腹透管置管于直肠膀胱窝处，术后置管处无渗血渗液[1]。
一周后因患者病情危重，行紧急腹透，灌注半袋后发现外口处有少许渗液，颜色清，皮下有水肿，当时腹水生化显示葡萄糖浓度为83.5mmol/L，患者无胸闷气促表现，考虑为腹直肌后鞘渗漏，立即予以停止腹透治疗，诊断为腹透置管处置入愈合不良。
予外周静脉临时导管血透治疗，腹透置管处规律换药，同时予以营养支持，抗炎等对症治疗。
由于患者对于血透不耐受及家属强烈要求，于2月6日行腹膜透析治疗时再次发现外口渗液，停止腹透治疗，继续血透治疗。
腹膜透析并发胸腹瘘1例
作者：孙占山张平
来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期
[关键词] 腹膜透析；胸腹瘘
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.277 文章编号：1004-7484（2014）-03-1429-02
腹膜透析是有效的肾脏替代疗法之一，其优点为操作简便，安全有效，大部分患者可以居家进行治疗。
随着腹膜透析技术的不断改进，接受腹膜透析的患者逐年增加。
胸腹瘘是腹膜透析的少见并发症，一旦发生不仅影响腹膜透析患者的透析效果，严重者还会影响患者的心肺功能，甚至危及生命。
但是此类并发症由于发生率低，并未引起有些医护工作者的足够重视。
现将我院1例腹膜透析合并胸腹瘘患者诊疗经过总结如下：
1 临床资料
患者王某，女，47岁，因“发现血肌酐升高8个月，行腹膜透析治疗3个月，胸闷气短1周”于2012年12月14日入院。
患者于2012年4月确诊“慢性肾功能不全尿毒症期”，于2012年9月6日行腹膜透析腹腔置管术。
术前胸片显示：心影增大，两肺纹理粗乱。
于2012年9月24日出院，开始行连续性不卧床腹膜透析（CAPD）治疗，4次/d，每次予1.5%腹透液2000mL留腹，超滤量100-200ml/d，尿量1500ml。
2012年12月7日无明显诱因出现胸闷气短，平卧时加重，每日负超滤量500-800ml，尿量800ml，给予2.5%腹透液2000ml留腹4h，超滤量仍为-200ml，且患者自觉使用2.5%腹透液后胸闷气短加重。
入院后体格检查：体温36.4℃，脉率100次/分，呼吸20次/分，血压190/90mmHg。
贫血貌，半坐卧位，颈静脉无充盈及怒张，双侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，语音传导减弱。
心界稍向左下扩大，心率100次/min，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。
腹透管外口成型良好。
双下肢中度凹陷性水肿。
血总蛋白65.5g/L，白蛋白33.8g/L，血糖
5.58mmol/L，血肌酐1063umol/L，血红蛋白91g/L，胸部X线及B超均提示：双侧胸腔中-大量积液，右侧为著。
胸水常规：淡黄色，透明度微浊，李凡他试验阴性，有核细胞数
68×106/L，中性分叶核粒细胞：35%，单核细胞：65%。
胸水生化：葡萄糖16.83mmol/L，蛋白1.0g/L。
胸水涂片：未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。
细菌培养、肿瘤标志物检查、脱落细胞学检查均为阴性。
由于患者胸水中葡萄糖含量很高，考虑不除外“胸腹瘘”可能。
给予腹透液中加入2mL美兰，灌入腹腔，平卧4h后，经胸腔穿刺，抽出淡蓝色胸水。
诊断考虑：腹膜透析合并胸腹瘘。
因患者经济情况受限及无进一步手术治疗愿望，故未行核素显像及照影剂CT或MRI检查明确胸腹瘘口位置。
患者行胸腔穿刺引流后胸闷气短症状明显缓解，改CAPD方案为小剂量日间间歇腹膜透析治疗（夜间干腹），每日超滤量-100-0ml，尿量500ml。
复查胸片：左侧肋膈角消失，右肺未见异常。
患者已行左前臂动静脉内瘘术，必要时可转为血透治疗。
2 讨论
总结本例患者诊疗经过并复习相关文献资料，腹膜透析胸腹瘘发生率1-2%[1]，病理基础是患者本身存在先天或后天性的膈肌缺陷，再加上透析液注入腹腔使腹腔内压力增高，导致横膈的薄弱处破裂，从而使透析液由腹腔渗漏到胸腔，引起胸腔积液而致病。
腹膜透析相关的胸腹瘘多发生在腹膜透析治疗的第1年，而数年后才发生胸水的，可能此患者胸膜腔与腹腔之间可能存在薄弱组织相隔，腹内压反复增高或腹膜炎是两个腔之间的屏障受损后胸水即随之发生。
一般女性多见（原因尚未明确，可能与既往妊娠横膈被抬高有关）。
此外，部分患者的膈肌并不存在解剖学缺陷，有可能是腹内高压使透析液经膈淋巴管进入胸腔引起胸水。
由于横膈左侧被心脏和心包覆盖，故腹透患者的胸腔积液多发生在右侧。
胸腹瘘导致胸腔积液时临床表现气促、胸闷、不能平卧，往往会被误诊为充血性心衰，病人常改为高渗透析液以增加超滤，此时反而引起腹内压更高而导致更多的腹透液进入胸腔，所以病人往往主诉用高渗透析液后呼吸困难加重，提示胸腔积液可能，特别是超滤较原来减少的患者应引起注意。
体格检查时胸腔积液体征：下肺叩诊音为实音，呼吸音减弱或消失。
胸部X线及超声检查发现胸腔积液多为右侧，需注意排除其他引起胸腔积液的原因如局部肺实质性病变，充血性心衰，胸膜炎等。
胸水的常规及生化检查、腹透液中加入美兰、核素标记显像法[2-3]及腹腔注入造影剂（泛影葡胺）后行CT扫描[4]或钆照影剂行核磁检查[5]均可用来确诊胸腹瘘。
胸腹瘘确诊后应及时治疗，一般治疗包括指导患者半卧或健侧卧位、给予吸氧等；严重的胸腔积液应首先停止CAPD，促使腹压降低及瘘口闭合，避免腹透液进一步通过膈肌进入胸腔；其次应尽快行胸腔穿刺并引流放液，以减轻患者肺组织受压情况；然后改小剂量IPD，或直接转血液透析治疗。
横隔的缺损可能在停止CAPD后2个月自然修复；也可通过胸腔内局部注入自体血、滑石粉、四环素等化学物质而闭合，但此法刺激性大，病人会出现剧烈胸痛，多难耐受；亦可通过手术方法修补，从而重新过渡到正常腹膜透析，但因手术创伤大，患者多不选择。
日间间歇小剂量腹膜透析治疗，限制患者活动自由，溶质清除欠充分，且患者腹膜功能如为高转运，超滤少极易出现心衰，最终可能完全转入血液透析治疗。
参考文献
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[2] 张卫方，韩庆烽，张燕燕，黄俊.核素显像诊断持续性不卧床腹膜透析所致腹腔渗漏.中国医学影像学杂志，2012，20（1）：50-54.
[3] 肖静，魏二虎，赵占正，刘章锁.持续性腹膜透析患者并发横膈胸膜瘘5例分析.中国误诊学杂志，2010，10（16）：4013-4013.
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