下载文档原格式
第九章筛检与诊断试验的评价（1）第九章筛检与诊断试验的评价（⼀）单项选择题（1）诊断试验的真实性是指A．重复多次试验获得相同结果的稳定程度B．试验结果中真正有⽆疾病的概率C．受试者的测定值与实际值的符合程度D．观察者对结果判断的⼀致程度E．诊断试验的随机误差（2）对漏诊后果严重的疾病，要求筛检试验A．灵敏度⾼B．灵敏度低C．特异度⾼D．特异度低E．符合率⾼（3）为提⾼诊断试验的灵敏度，对⼏个独⽴实验可A．串联使⽤B．并联使⽤C．先串联后并联使⽤D．要求每个实验假阳性率低E、要求每个实验特异度低（4）为提⾼诊断试验的特异度，对⼏个独⽴实验可A．串联使⽤B．并联使⽤C．先串联后并联使⽤D．要求每个实验假阳性率低E.要求每个实验特异度低（5）某病早期治疗效果好，漏诊后果严重，对此病的诊断试验应A．提⾼灵敏度B．提⾼特异度C．提⾼阳性预测值D．提⾼阴性预测值Ｅ．提⾼诊断的截断值（6）诊断试验的真实性(符合率)是指A．试验结果精确B．试验条件稳定C．试验结果辨别有⽆疾病的能⼒D．试验的测定值与实际值的符合程度E．重复试验获得相同结果的稳定程度（7）在糖尿病诊断⽅案中，甲⽅案⾎糖阳性标准定为5.8mmol/L，⼄⽅案定为6.1mmol/L，⼄⽅案与甲⽅案⽐较A．灵敏度⾼，特异度低，假阳性率低，假阴性率⾼B．灵敏度低，特异度⾼，假阳性率⾼，假阴性率低C．灵敏度⾼，特异度⾼，假阳性率低，假阴性率低D．灵敏度低，特异度⾼，假阳性率低，假阴性率⾼E．灵敏度⾼，特异度⾼，假阳性率⾼，假阴性率低（8）下列关系式中哪项是正确的A．灵敏度+特异度=1B．灵敏度+假阳性率=1C．灵敏度+假阴性率=1D．灵敏度+阳性预测值=1E．灵敏度+阴性预测值=1（9）反映诊断试验可靠性的指标是A．灵敏度B．特异度C．约登指数D．预测值E．符合率（10）试验标准确定后，诊断结果的阳性预测值取决于A．灵敏度B．特异度C．患病率D．符合率E．约登指数（11）有关⼏个独⽴试验的联合使⽤，下列说法正确的是A．串联使⽤时灵敏度、特异度均提⾼B．并联使⽤时灵敏度、特异度均降低C．串联使⽤时灵敏度降低、特异度提⾼D．并联使⽤时灵敏度降低、特异度提⾼E．串联使⽤时灵敏度提⾼、特异度降低（12）在某特定⼈群实施筛检计划，该病患病率为10%，所⽤筛检试验的灵敏度为95%，特异度为90%。
同济⼤学流⾏病学-第七章诊断试验和疾病筛检第七章诊断试验和疾病筛检第⼀节概述⼀.筛检（screening）1.定义：时间是运⽤快速、简便的实验、检查或其他⼿段，⾃表⾯健康的⼈群中去发现那些未被识别的可以病⼈或有缺陷者。
⽤于筛检的试验成为筛检试验。
筛检是流⾏病学研究⽅法之⼀，属于观察性研究范畴。
2.⽬的：①疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗，属于⼆级预防的内容。
如常见的有结核、⾼⾎压、糖尿病、乳腺癌、⼦宫颈癌等。
②检出某种疾病的⾼危⼈群。
⾼危⼈群是指该⼈群发⽣某种疾病的可能性显著⾼于⼀般⼈群。
例如⽣活⽅式关联疾病的吸烟⼈群、运动不⾜的办公室⼯作⼈群等。
近年来还开始了筛检疾病易感基因和有害基因的国内⼯作。
因为这类筛检是针对疾病病因的，故属于⼀级预防。
③传染病和医学相关事件的预防和控制。
主要指⼀些特殊⼈群和职业⼈群中检查和控制传染源或某些医学相关事件的诱因，以保护⼈群的⼤多数免受其伤害。
如对静脉吸毒⼈群艾滋病毒感染标志的筛检等。
3.类型⼈群整群筛检——以整个⽬标⼈群为对象选择性筛检——以群体中的⼀个亚群或有某种特征的⼈群为对象⽬的治疗性筛检——未早发现、早治疗预防性筛检——为了查出某病的⾼危⼈群⽅法单项筛检——如餐后2h⾎糖多项筛检——如胸痛+痰培养筛检肺结核⼆.诊断（diagnosis）1.定义：诊断是进⼀步把病⼈与可疑有病但实际⽆病者区别开来。
他不同于筛检。
因此，诊断对下⼀步治疗有决定意义，诊断正确与否⾄关重要。
⽤于诊断的试验称为诊断试验.第⼆节试验⽅法的评价⼀.实验⽅法评价的程序试验⽅法评价的基本⽅法是与诊断某疾病的⾦标准作盲法和同步⽐较，基本步骤是：（⼀）确定⾦标准（gold standard）1.⽬的：避免发⽣错误分类偏倚，及时病⼈组中不致于混⼊假病⼈（⾮疾病之⼈）和⾮病⼈组中（对照组）不混有真病⼈（所研究疾病的患者）2.⾦标准——是指⽤来分辨病⼈与⾮病⼈的标准评价⽅法。
3.常见的⾦标准①病理学检查（组织活检和⼫体解剖）②外科⼿术发现③特殊的影响学诊断（如⽤冠状动脉造影诊断冠⼼病）④长期随访观察所得到的结果4.对有些诊断困难的疾病，可能按时还没有真正意义上的⾦标准或是因诊断过程复杂，且费⽤昂贵等。
诊断与筛检试验诊断与筛检试验是医学领域中用于确定一种疾病存在与否的方法。
诊断试验是确定疾病状态的方法，筛检试验则是为了发现患病个体而设计的测试方法。
诊断试验和筛检试验的目的不同，但都需要一个准确的结果来指导医学实践。
一、诊断试验诊断试验是用于确定疾病状态的测试方法。
通常使用特定的指标来确定病人是否患有特定疾病，例如癌症或肝炎等。
一些常用的指标包括CT扫描、X射线和MRI等医学成像技术，以及血液、尿液和组织标本等生物学检测技术。
1、敏感度和特异度诊断试验通常评估其敏感度和特异度，以确定该试验的准确性。
敏感度是指试验在疾病存在的患者中能够识别出多大比例的患者，即当实际为阳性时，试验可得阳性结果的患者比例。
特异度是指试验能够准确排除非疾病患者的比例，即当实际为阴性时，试验可得阴性结果的非患者比例。
一个理想的试验需要同时具有高敏感度和特异度。
2、诊断准确度诊断准确度是指诊断试验的结果与实际疾病状态的一致程度。
准确度通常通过计算诊断试验的阳性预测值和阴性预测值来评估。
阳性预测值是指在试验为阳性的患者中实际患有疾病的患者比例，阴性预测值是指在试验为阴性的非患者中实际没有患病的比例。
诊断试验的准确度越高，其阳性预测值和阴性预测值就越接近100%。
3、ROC曲线ROC（接收者操作特征）曲线是评估诊断试验效能的常用工具。
ROC曲线基于敏感度和特异度，但可以通过设定不同的阈值来比较试验的准确性。
ROC曲线下面积（AUC）越大，试验的准确性越高。
AUC为0.5的ROC曲线代表试验随机猜测，AUC为1的ROC曲线代表试验完全准确。
4、影响试验准确度的因素试验准确度受许多因素影响，例如疾病严重程度、疾病前景和抽样偏差等。
因此，评估试验准确度时应考虑这些因素。
筛检试验是用于检测潜在疾病风险的测试方法。
它可能涉及生物标本、成像技术和其他医学评估工具。
筛检试验的敏感度和特异度通常比诊断试验低。
这是因为筛检试验旨在发现潜在疾病的人群，而不是确定特定个体是否患有疾病。
诊断试验及疾病筛检的评价--一、筛检
（一）筛检的概念
筛检（screening）是在大量人群中通过快速的试验和其他方法，
去发现那些未被识别的病人、可疑病人或有缺陷的人。
图5-1 筛检步骤示意图
筛检不是诊断试验，它是把健康人和病人（疑似病人、有缺陷的人）区别开来的方法，它仅是初步检查，是早期发现病人的一种方法。
对筛检试验阳性还应进一步确诊。
对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一种是无该病的健
康人，一种是可疑有该病但实际无该病的人，一种是有该病的人。
这
三种人混杂存在。
筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来。
然后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的人与实际患
该病的人区别开来，（见图5-1）。
第三步为对有该病的人进行治疗，
使之恢复。
因此，筛检是第一步，诊断试验是第二步，治疗是第三步。
（二）筛检的分类
1.人群筛检（population screening，mass screening）是指用
一定筛检方法对一个人群进行筛检，找出其中患该病可能性较大的人，然后，对其进一步诊断及治疗。
如先用尿糖测定筛检出可疑糖尿病病人，再用其他方法（如血糖测定）以确诊，然后加以治疗。
2.多次（级）筛检（multiple screening）在上类筛检中，同时
应用多种筛检方法进行筛检，可以同时筛检多种疾病。
3.定期健康检查（periodical health examination）或目标筛检（targeted screenig）对有某种暴露的人群（如铅作业工人）、高危
人群、某一单位、某种职业人群定期进行健康检查，以早期发现病人，及时给予治疗。
4.病例搜索（case-finding）或机会性筛检（opportunistic scr eening）筛检的对象局限于因其他原因而找临床医师或卫生医师诊治
或咨询的人。
即是临床医师或卫生医师对来诊者加用其他筛检方法，
以发现与主诉无关的疾病。
（三）适用于筛检的疾病、对象及筛检应用的原则
在开展筛检规划时应当注意以下几点：
1.应当筛检危害严重的疾病或缺陷，迟发现将造成严重后果如
遗传性代谢缺陷的苯丙酮尿症（phenyl ketonuria）及某些癌症（如
宫颈癌），或某些已成为重大的社会卫生问题的疾病或缺陷。
这些疾病的自然史应当已经清楚，以便能准确判断筛检措施的效果。
这些疾病应当是临床前期现患率高的疾病，并且从出现首发体征
到出现明显疾病间有较长的间隔。
这些疾病应该有可以识别的早期症状和（或）体征，有进一步确
诊的条件和治疗方法及统一的治疗方案和标准。
2.筛检试验的特点筛检试验必须具有快速、简单、易进行、价廉、安全、可靠、灵敏、特异、有效、能被受试者接受。
还应考虑筛检、诊断和治疗等的经济消耗和收益问题。
所谓经济消耗和效益是指筛检规划所需的经费和该规划所能筛检
出的病人数以及不筛检的不良后果。
通常说，在筛检的人群中该病临
床前期病人的患病率应该是高的，偶尔的领先时间（先导时间，lead time）。
领先时间指的是从筛检发现到该病人因症状而去就诊的时间
间隔。
领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。
其结果优于症状明显后自动去就医的。
高血压及噪声性耳聋有较长的
领先时间，而胰腺癌仅有一个短的领先时间。
领先时间短的疾病进展
很快，从筛检发现到因症状而去就诊仅有短短的时间。
筛检发现后开
始治疗比其自动就医后开始治疗，好处不大。
对筛检的疾病，应该有进一步确诊的方法及有效的治疗措施。
早
期治疗应当比晚期治疗可以降低筛检的疾病的死亡率或患病率，如原
位性子宫颈癌、早期乳腺癌。
这类疾病治疗方法还应该能被尚无症状
的病人所接受，而且是安全的。
对尚无有效治疗的疾病，进行大规模
筛检（如全民检查HBSAg）只会使阳性者长期担惊，使周围人害怕。
参
加者更长时间知道自己有这种病，在做其他研究时，由于这种情况而
引起的偏倚，叫作长期偏倚（length bias）或长期/时间偏倚（lengt
h/time bias）。
3.对特殊暴露人群进行筛检其标准可比在一般人群开展稍松些。
比如轻度不适（如恶心、头痛）。
如果减少劳动能力或健康感，虽然
轻微也应考虑筛检，以减少疾病。
有时暴露有不同等级，轻度暴露时
加以筛检，也许可以预防严重后果。
这类筛检通常在工作场所进行。
有些国家对某些职业人群规定定期筛检，如对矿工进行矽肺（尘肺）
筛检，对石棉工进行石棉肺、肺癌的筛检，对接触铅作业职工及其他
严重有毒、有害环境作业职工的定期筛检。
4.筛检试验的条件筛检试验应该价廉，易于执行，能被群众接受，具有可靠性及真实性。
可靠性（reliability）是指该试验应该永远得出一致的结果。
真实性（validity）用灵敏度（sensitivity）和特异度（specificity）表示，是指将被筛检的对象正确地归类到有病或无病组。
灵敏度指的在该人群中的病人被此筛检试验正确地判断为有病的百分数。
特异度即在该人群中的非病人被此筛检试验正确地判断为非病人的百分数。
其计算方法见诊断试验节。
人们当然希望一个筛检试验既有高的灵敏度，又有高的特异度。
可是，实际情况是，当变动诊断标准提高该筛检方法的灵敏度，必然降低其特异度，将诊断标准向另一方向移动，提高其特异度，则必然降低其灵敏度。
究竟将筛检试验的诊断标准定在何处为宜，则既要考虑到漏诊或误诊对该病的重要性，又要考虑对大量的假阳性（或假阴性）病例进一步确诊、治疗等的经费、人力、物力的消耗以及对病人的健康（漏诊）或精神负担（误诊）的影响，全面衡量最后加以确定。
对于新生儿严重疾病的筛检，希望有高的灵敏度，而容许假阳性加多（降低特异度）所增加的经济负担。
因为需要进一步随访以确定其为真阳性或真阴性。
5.确定筛检标准时应考虑的问题既要考虑该病的自然史，又要考虑其治疗的收益和消耗。
对新发现的病例还应该有合适的进一步确诊、治疗、随访的设备。
最后，这种筛检规划还应该能为所有有关人员（如行政管理人员、卫生工作者及被检群众）可以接受。
（四）筛检效果的评价
1.新发现的病例（或有缺陷人）数一项筛检试验应当能从人群
中发现一些过去未识别的病人（或有缺陷的人），发现率愈高说明这
项筛检效果愈好。
此时还应考虑此种疾病（或缺陷）的患病率高低，
距上次同样筛检时间间隔长短等影响因素。
2.对疾病结局的影响一项筛检试验应当能导致改善疾病预后，
降低发病率，死亡率、合并症发生率，提高生存率。
改善愈大，效果
愈好。
理想的方法是比较由筛检发现的病人及因症状而来就医的两组人。
但因为参加与未参加筛检的两组人可能存在的差别，所以评价筛
检效果最好用随机对照试验。
在纽约用随机对照试验观察了约6万名4 0～64岁的投保险的妇女达23年，比较经过筛检（乳腺摄影，mammogra phy）的妇女与未经筛检的妇女，随访5年时，经筛检组乳腺癌死亡率
比未经筛检组低38.1％，10年时低28.6％，18年时低22.7％（Shapiro，1989）。
3.成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA）进行一项筛检
试验是很费人力、物力、财力的。
所以筛检的效果应当从成本效益方
面进行分析。
筛检试验的成本指的是筛检试验所花费的全部费用，而
效益则为通过筛检所取得的经济效益（经过筛检早期发现病人，节省
的医疗费用等能用货币计算的效益）及社会效益（指的是提高生活质
量和卫生服务质量等，给社会、社会活动、人群的精神和健康所带来
的好处），在患病率很低的情况尤应进行此种分析。
如丝虫病患病率
高时，对人群末梢血筛检，一次可以发现大量微丝蚴血症者，加以治疗，效果相当可观。
而在一地区多次筛检、普治后，微丝蚴血症率已
很低，微丝蚴数目也极低时，再用引法筛检，发现1例阳性要比患病率
高时多用若干倍成本。
此时应当重新考虑用什么方法筛检。
筛检血片
以查疟疾病人及疟原虫携带者，也有类似情况。
（五）筛检中的偏倚
筛检试验既是一种试验，它同样可以有选择性偏倚、衡量偏倚、
混杂偏倚。
这些偏倚在第七章偏倚节加以叙述，可以参阅。
在筛检试验中可能出现的特殊偏倚如下：
1.领先时间偏倚（lead time bias）由于筛检试验提前发现了那
些尚未发展到明显疾病而来主动就医的病人，如果忽略这一点，在比
较筛检查出的病人及来医院就诊病人的存活期、病死率、治愈率等等，就可能因为领先时间偏倚而使结果偏离真实情况。
2.病程长短引起的偏倚病程短的疾病被筛检出的可能性低于病
程长的病。
在评价筛检时应考虑病程长短可能带来的偏倚。
