肺气肿并感染病历模板

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.5 ℃ P 82 次/分R 22 次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

姓名：刘白小住院号：1308040350001入院记录姓名：刘白小籍贯：山西省静乐县王村乡牛兰村性别：男职业：农民年龄：77岁入院时间：2013-8-17民族：汉病史记录时间：2013-8-18婚况：已婚病史陈述者：患者主诉：咳嗽伴气短7年余，加重8天现病史：患者于7年前因感冒后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，在家口服消炎药，稍缓解，以后每遇天气寒冷开始发作，8天前因受寒引起咳嗽、气短，为进一步诊治，收住内科，自发病以来患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往有吸烟史40年，每日20支，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核传染病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤、输血史。

个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅游史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，有烟酒嗜好。

家族史：家族成员无遗传性疾病及传染型疾病等特殊病史记载。

体格检查体温：36.9℃脉搏:82次/分呼吸:21次/分血压：115/75mmHg一般情况：发育正常，形体消瘦，神志清楚，精神差，检查合作。

皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕、肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

姓名：刘白小住院号：1308040350001头部：头部无畸形、头发浓密，无瘢痕、肿块、压痛及结节。

眼：眼睑无下垂及水肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0cm对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓对称，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口：唇无紫绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈静脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓：对称，无畸形。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，呼吸节律规整，肋间隙增宽。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肺气肿并感染病历模板入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。

近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。

今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。

大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。

否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板.doc
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。

当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。

咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。

痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。

近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。

上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。

患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。

自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。

过去的历史:。

入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯： -----婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16： 00民族：汉记录日期：2012-06-04 16： 05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短2年。

加重2天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现己戒。

婚姻史：己婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:°C P:106 次/分R:25 次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞄孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发组，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽, 叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率206次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。

肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。

现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。

可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。

现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。

也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。

既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。

有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。

还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。

偶尔也喝点小酒，不过量不大。

家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。

体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。

呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。

触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。

叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。

听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。

初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。

2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。

3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。

辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。

入院病历姓名：*****职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯：———婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16：00民族：汉记录日期：2012-06-04 16：05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:36.6℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

肺气肿病历范文# 肺气肿病历。

一、基本信息。

1. 姓名：王大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 职业：退休工人（以前在工厂里可是个干活的好手呢，不过现在身体不如从前啦。

）5. 住址：XX市XX区XX街XX号。

二、主诉。

“喘气费劲啊，大夫，就像有个小风箱在我胸口，呼啦呼啦地，可难受了，这情况有段时间了，越来越严重，现在走几步路就喘得不行。

”（大爷一边喘着粗气，一边努力地跟我描述着他的状况。

）三、现病史。

王大爷说啊，这喘气费劲的毛病大概是从两年前开始的。

一开始就是觉得上楼梯有点喘，他还以为是自己年纪大了，缺乏锻炼呢。

就没太在意，还时不时地去公园溜达溜达，想锻炼锻炼。

可是啊，这情况越来越糟。

慢慢地，走平路时间长了也喘，而且感觉胸口发闷，就像被一块大石头压着似的。

这期间呢，他也没去医院好好看看，自己在家吃了点止咳平喘的药（具体药名他也记不清了，就说是在药店随便买的那种），刚开始吃的时候好像有点效果，喘得没那么厉害了，可没过多久，就又不行了。

最近这几个月，情况严重多了。

稍微活动一下，比如从椅子上站起来走到门口，就喘得不行，还咳嗽，咳出的痰是白色黏痰，有时候还能听到喉咙里呼噜呼噜的声音，就像有痰堵在那里似的。

晚上睡觉也睡不好，得枕好几个枕头，要不然就感觉气上不来。

（大爷说到这，无奈地摇了摇头。

）这期间没有发热、胸痛或者咯血的情况，但是因为喘气费劲，整个人的活动量越来越少，精神也没以前好了，吃饭也不香了，人都瘦了一圈。

四、既往史。

1. 吸烟史：大爷可是个老烟民了，从年轻的时候就开始抽烟，每天至少一包烟，抽了有四十多年了。

（我跟大爷说这烟得戒了，大爷一脸为难，说这烟不好戒啊，就像他的老伙伴似的，抽了这么多年了。

我就劝他，现在这烟可是在“谋害”他的健康呢，得下定决心戒掉。

）2. 高血压病史：大概有十年了，一直在吃降压药（具体药名是硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时在家量血压基本在130 140/80 90 mmHg之间。

肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。

现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。

一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。

可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。

咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。

晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。

自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。

既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。

年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。

有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。

没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。

家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。

其他亲属没听说有啥特别的病。

体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。

体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。

头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。

气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。

肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。

双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。