工程名称：
工程名称
施工总承包单
位使用单位
安装单位
起重机械名称
检验评定机构
名称
序号验收项目
安全运行1
条件
落实安全2
管理责任
起重机械安装验收表
工程地址
项目负责人
项目负责人
项目负责人
备案工地
型号规格
编号自编号
检验报告报告签发
编号日期
检查内容与要求现场和资料是否符合要求（ 1）与周边建构筑物、输电线路的安全
距离；
（ 2）周边杂物以及机体上堆积杂物和悬
挂物的清理
（ 3）专用配电箱、电缆的安置位置是否
恰当
（ 4）水平吊运作业路线的规定
（ 5）施工作业人员的安全通道
（ 6）基础部位的防水、排水设施
（ 7）作业环境危险部位的安全警示标识
（ 1）明确起重机械的安全管理部门和管
理员，及其安全管理责任
（ 2）本台设备管理责任人及其责任
（ 3）定期维护保养
（ 4）安全操作规程
（ 5）在机身上显著位置张挂设备管理标
牌
（续）
序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求
（ 1）按规定建立一机一档的安全技术档
案
3 4
验收结论
参加验收人员
安全管理（ 2）特种作业人员的上岗资格证
资料
（ 3）安全技术交底记录
（ 4）各项起重机械安全管理制度（含应
急预案及加节、附着装置的验收等制度）
（ 1）安装单位安装自检表
其他资料
（2）安装检验报告
（3）检验报告中不合格项的整改情况
总承包单位使用单位安装单位
专业技术人员：专业技术人员：专项方案
（签名）（签名）编制人：
（签名）
项目技术项目技术
负责人：负责人：专业技术人员：
（签名）（签名）（签名）
项目负责人：项目负责人：项目负责人：
（签名）（签名）（签名）
年月日
设备产权（或
监理单位
出租）单位
负责人：
专业监理
工程师：
（签名）
（签名）
总监理
工程师
（签名）（公章）（公章）（公章）
（公章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。