XXXX医院规章制度·岗位职责医疗管理分册二〇一二年六月目录第一章医疗管理部分一、临床管理制度一首诊医师负责制二三级医师负责制度三查房制度四医疗会诊制度五病例讨论制度六危重患者抢救制度七入、出院工作制度八医患沟通制度九医嘱制度十知情同意制度十一值班与交接班制度十二转科、转院制度十三出院患者随访制度十四麻醉、精神药物的安全管理制度十五麻醉、精神药物的调配和使用制度十六抗菌药物合理使用管理办法十七药品不良反应监测和报告制度二、医疗技术管理办法三、手术管理制度一手术审批制度二手术分级管理制度三术前讨论制度四围手术期管理制度四、医疗文件管理制度一病历书写制度二病案管理制度三处方管理制度和书写要求四诊断书管理制度五、医疗质量监督管理制度一医疗质量管理制度二医疗安全管理制度三医师执业证书管理制度四医师处方权备案及医师印章管理规定五医疗工作请示报告制度六、医疗差错、纠纷管理制度一医疗纠纷及医疗风险防范制度二医疗纠纷处理预案三医疗差错、事故报告制度七、门诊工作管理制度一门诊工作制度二挂号室工作制度三门诊观察室制度四危重病人诊疗制度八、急诊科工作管理制度一急诊科工作制度二抢救室工作制度九、内科系管理工作要点十、外科系管理工作要点十一、麻醉科工作管理制度一麻醉科工作制度二麻醉前访视、讨论制度三麻醉中监测制度四麻醉术后总结评价制度五麻醉科药品管理制度六麻醉科设备管理制度十二、监护病房工作管理制度十三、检验科工作管理制度第二章预防管理部分一、医院感染管理工作制度二、医院感染的消毒隔离制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染的分级防护管理制度五、预防重点部位医院感染的制度一呼吸机相关性肺炎二血管内导管所致血行感染三留置导尿管所致染四手术部位感染六、医疗废物管理制度七、传染病管理制度八、放射性物质管理制度九、感染科工作制度第三章科研教学管理部分第四章职责部分一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师士职责五、麻醉科主任职责六、麻醉科主任医师职责七、麻醉科主治医师职责八、麻醉科医师职责九、医学影像/放射科主任职责十、放射科主任医师职责十一、放射科主治医师职责十二、放射科医师职责十三、放射科技师职责十四、放射科技士、技术员职责十五、理疗科主任职责十六、理疗科主治医师职责十七、理疗科医师职责十八、理疗科医士职责十九、理疗科技师、技士、见习员职责二十、检验科主任职责二十一、主任副主任检验师职责二十二、主管检验师职责二十三、检验师职责二十四、检验士职责二十五、检验员职责第一章医疗管理部分一.临床管理制度一首诊医师负责制1、首诊医师必须对接诊、会诊、转科、转院等工作全面负责,不得以任何理由拒诊或推诿;2、凡对非本专业范畴的病例,应耐心告知,并亲自或委托护士送至相应科室诊治,并做好必要的交接;3、对边缘性疾病病例,首诊医师应向上级医师报告,由上级医师诊视确定,或向相应的科室提请会诊;在会诊前,首诊医师须做好必需的检查和处置,会诊意见明确后,按会诊意见移交相关科室诊治,并做好记录;4、对同一疾病连续三次就诊,但诊断不明确或疗效欠佳的病例,首诊医师应向上级医师提请会诊,并负责实施诊治和跟踪随访;5、凡对急诊、危重病例,首诊医师须先行应急救治,同时通知有关科室会诊、抢救,并做好必要的记录;6、凡对特殊情况下就诊的病例,首诊医师应依据主要疾病,威胁生命的主要症状和体征实施救治处理,并及时报请医务科或总值班组织会诊,并按会诊意见处理;如会诊意见不明确,则按医务科或总值班意见执行;首诊医师要做好各项记录;7、对诊断不清的病人,首诊医生可按疑似诊断收至相关科室,相关科室接诊后应按首诊医师负责制对病人进行相应治疗,不得以任何理由推诿病人;经分诊到诊室的病人由接诊医生按首诊医师负责制进行相应治疗;二三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级请示;三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面;2、医院实行科主任、主治医师、住院医师三级分工负责制,三级人员原则上由主任副主任医师、主治医师、住院医师担任,可实行高职低聘,必要时也可低职高聘;1科主任,对本组的医疗质量负责,具体指导下级医师,解决疑难病例,审查新入院和急危病员的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,组织急危重病例的抢救,检查医疗护理工作,听取诊疗护理意见,改进和提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成医院交给的相关工作;2主治医师受科主任领导,负责本组病员的诊治和指导下级医师工作,具体对本组病员定期进行系统查房,对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论,听取医护汇报,倾听病员意见,修正病历记录,应邀参加会诊,决定出院计划,检查医疗护理工作,制订持续改进措施,不断提高医疗质量,开展教学、科研工作,完成各级交给的相关工作;3住院医师受科主任、主治医师领导,负责分管病员的诊疗工作,认真执行查房制度,及时接管新进病员,按时完成住院病志,制定初步诊疗计划,征询上级医师意见,接受上级医师指导,实施各项诊疗措施,监督医嘱执行情况,分析各项检查报告,观察处理病情变化,据实做好病程记录,主动征求病员意见,不断提高医疗质量;同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责,完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作;3、在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报;并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系;4、下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师未请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责;5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨;三查房制度1.院领导行政各科室负责人查房,每周1次,按院领导分工深入科室,检查工作,听取意见,发现问题,及时解决;院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况,并对科主任查房质量作出讲评,医务科科长每周业务查房一次;2.住院医师每天上下午各查房1次,观察病情变化,进行诊断、治疗,了解伤病员的思想、生活情况;上级医师查房时,经治医师要做好准备,报告病情;3.主治医师每天要对本组病区病员进行普遍查房和重点查房各1次;检查医疗护理工作,重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学;4.科主任、正副主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次,检查医疗护理质量,解决疑难问题,有计划地组织临床教学;主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房;5.各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员,应加强巡视,掌握病情变化,遇有情况及时处理；疑难问题,及时报告上级医师或申请会诊;查房后应及时详细地将查房情况、病人的生命体征、主要阳性体征及其变化、处理意见,记录于病程记录内;6.护士长组织护理人员每周进行1次护理查房,必要时请科主任、正副主任医师或主治医师指导,检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际进行临床教学;7.护理部主任组织各科护士长每月查房1次,重点检查护理质量,推广新技术、新业务,研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题;三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1—2次,应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加;1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊;2抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平;3利用典型、特殊病历、进行教学查房,提高教学水平;4对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般情况,并全面查体;5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议,以提高科室工作管理水平;2、主治医师查房制度1主治医师查房,每日一次,应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加,新入院病人48小时内查房完毕;2对所分管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查、了解病情变化及疗效判定;3对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房,如有住院医师邀请应随叫随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行夜查房;4对新入院病人,必须进行新入院病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因;5对急危重、疑难病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排查房;6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平;7检查所管住院医师的病历,不符合病历书写要求的,都要予以纠正;同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况,治疗效果,发现问题,纠正错误,避免和杜绝医疗差错事故发生;8决定病人的出院、转科、转院问题,签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字;9注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见,协助护士长搞好病房管理;3、住院医师查房制度1住院医师查房每日查房一次,上、下午下班前各巡视一次,夜查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理,并报告上级医师;2对新入院病人24小时内完成病历及病程记录,危重、疑难的新入院病例和特别病例,除及时完成病历书写外并向上级医师汇报;3及时修改实习医师书写的各种医疗记录,审查实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件;4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点,手术步骤及分析检查结果的临床意义;5检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见;6作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例;四医疗会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例,应及时申请会诊,并做好会诊前的准备;会诊时,经治医师要详细介绍病史,提出会诊要求,并做好会诊记录;会诊医师要对病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见;主持人要进行小结;对会诊意见认真组织实施;2、科间会诊由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单;应邀医师一般要在24小时内完成,并写会诊记录;如需专科会诊的轻病员,可到专科检查;3、急诊会诊1因病情涉及其他专科范围时,急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊,以免失去抢救时机;遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情;2会诊前应将急诊病历书写完整,做好必要的辅助检查;在急诊病历上写明会诊目的;被邀去会诊的医师在10分钟之内到达,随叫随到;3会诊后,被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上,对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚;4如会诊后诊断仍不能确定,急诊科室应暂时承担主要诊治责任,不得相互推诿,并及时请有关上级医师检查,确定诊治方案;5如病情需要多个科室会诊由急诊科室向医务科汇报,由医务科召集有关科室会诊,并应按病情,明确由某科负主要责任;6危重病人的治疗应及时进行,不得因会诊而延误诊治;4、科内会诊由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加;5、院内会诊由科主任提出,经医务科同意备案,并确定会诊时间,通知有关人员参加;一般由申请科室科主任主持,必要时医务科派人参加;6、院外会诊1遇有危重,疑难病人,本院缺乏有关这方面的医疗力量时,由科室经管医生提出,科主任同意后,向医务科提出请求外院医生会诊的申请;如家属提出请外院医生会诊,必须征得科主任同意,原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下,由医务科决定是否会诊,必要时向业务副院长汇报、批准;2不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件,干部保健任务,上级卫生部门指令性要求,其他特殊情况,向医务科汇报同意后可请外院医生会诊;3请外院医生会诊时,医务科向受邀单位医务科联系,由对方医务科登记并通知会诊专家;或由会诊专家通知自己单位医务科登记;并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通,会诊费用及交通,食宿等方面问题要事先说清,并征得家属书面同意;4提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作;会诊后及时将意见告知家属,并落实专家的会诊意见;7、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录;会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见;主持人要进行小结,认真组织实施;附:XXXX医院医疗会诊管理制度为规范我院医师会诊行为,确证医疗质量和医疗安全,根据中华人民共和国执业医师法、医师外出会诊管理暂行规定的规定,制定本规定;一、我院医师外出会诊管理规定一我院医师未经医务科批准,不得擅自外出会诊;二邀请会诊医院,需向我院发出书面会诊邀请函急会诊应事后补填;内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖邀请医院公章或医政科专用章;三我院外出会诊原则上仅限于急会诊,普通性会诊应在不影响单位正常业务工作和医疗安全的前提下,由医政科安排医师外出会诊;会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下,应当经主管副院长或院长批准;医师外出会诊需由我院或邀请医院派车接送,不得私自驾车前往;四有下列情形之一的,医院不派医师外出会诊：1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；五我院医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书;六我院医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规;七我院医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作,应当及时、如实告知邀请医院,并终止会诊;在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治或转我院治疗;八外出会诊结束后,医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科;九医师外出会诊中涉及的会诊费用及差旅费按照医师外出会诊管理暂行规定执行;十医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院的报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益;十一为了加强对医师外出会诊的管理,我院医务科建立医师外出会诊管理档案,并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合;二、邀请外院医师会诊管理规定一在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请上级医院的医师会诊时,经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况,征得患者同意患者不具备完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人同意后,应将病人病情资料及拟邀请专家情况报请医院医务科批准;二我院邀请会诊时,应向被邀会诊医院发出书面会诊邀请函;内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖医院公章;用电话或者电子邮件等方式提出急会诊邀请的,应当及时补办书面手续;三受邀医师必须将个人身份证、医师资格证、职业医师证复印件交我院医务科备案;四属医院根据诊疗需要邀请外院医师会诊的,差旅费由医院承担；属患者主动要求邀请的,会诊费、差旅费由患者承担;上述规定如有与卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定相背的,按医师外出会诊管理暂规行定执行;第三部分：处罚规定凡违反上述规定者一律视为非法行医,一切后果自负,医院不承担任何责任;凡发现违规者,免去行政职务,并扣发当月效益工资;医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行; 五病例讨论制度1、病例讨论1各科主任应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的病例讨论会;2病例讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行;3每次病例讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备;4开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见病历由住院医师报告;会议结束时由主持人作总结;5病例讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内;2、出院病例讨论1医院将定期每月1—2次举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查;2出院病例讨论会可以分科举行由主任主持或分病室组举行由主治医师主持,经管的住院医师和实习医师参加;3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查;①记录内容有无错误或遗漏;②是否按规律顺序排列;③确定出院诊断和治疗结果;④是否存在问题,取得那些经验教训;4一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论;3、疑难病例讨论凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案;4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论;由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师,护士长、护士及有关人员参加;订出手术方案、术后观察事项、护理要求等;讨论情况记入病历;一般手术也要进行相应讨论;5、死亡病例讨论凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论、尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于两周;由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,请医务科派人参加;讨论情况摘要记入病历;六危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织,并电话或书面向医务科报告;特殊病人必要时报请院领导参加抢救指挥,以便组织有关科室共同进行抢救工作;所有参加抢救的人员要听从指挥,分工协作,积极抢救病人;2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃认真、细致准确、各种记录及时全面;涉及到法律纠纷地,及时上报有关部门;2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决;3、医生、护士要密切合作,要无条件服从主持抢救医师地医嘱,但有益建议可提请主持抢救医师参考;情况紧急执行口头医嘱时,护士应复述一遍,核对无误后方可执行;4、做好抢救记录,要准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间;5、及时向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位地配合;填写病情危重通知单一式二份,分别交给病人家属和贴在病历上须病人家属或单位负责人签字;6、不参加抢救的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤保障工作;7、严格执行交接班制度和查对制度,应有专人负责,对表抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空瓶经二人核对方可弃去;各种抢救物口、器械用后应及时清理,消毒,补充,物规远处,以备在用;房间进行终末消毒;七入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定,凭医师开具之住院证,门、急诊病历,身份证,就诊卡,医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到住院处办理住院手续;2、急诊危重病员或行动不便者经总值班同意后可先住院后补办手续,住院证均需通过急诊分诊台审核盖章;3、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码;传染病员住院必须严格进行卫生处理;4、医务人员要主动、热情地接待住院病员,介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知;。
