表家庭成员健康询问调查表
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尊敬的居民朋友:您好!为了更好地了解家庭卫生状况,提高家庭卫生水平,促进居民健康生活,我们特开展此次家庭卫生调查。
您的参与对我们非常重要,所有信息将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 您的居住区域:(1)城市(2)农村4. 您的家庭人口数:(1)1-2人(2)3-4人(3)5-6人(4)7人以上二、家庭卫生设施5. 您家中有以下卫生设施吗?(可多选)(1)马桶(2)淋浴间(3)洗衣机(4)抽油烟机(5)热水器(6)消毒柜(7)其他(请说明)6. 您家中的卫生间是否通风良好?(1)是(2)否7. 您家中的厨房是否通风良好?(1)是(2)否三、家庭卫生习惯8. 您家中的家庭成员是否养成以下卫生习惯?(1)勤洗手(2)饭前便后洗手(3)定期清洁口腔(4)不共用毛巾、餐具等(5)不随地吐痰(6)其他(请说明)9. 您家中的家庭成员是否定期进行以下卫生清洁?(1)定期清洁地板(2)定期清洁家具(3)定期清洁厨房和卫生间(4)定期清洁空调、冰箱等家电(5)其他(请说明)10. 您家中的家庭成员是否定期进行以下消毒?(1)定期消毒餐具(2)定期消毒毛巾、床上用品(3)定期消毒卫生间、厨房(4)定期消毒家电(5)其他(请说明)四、家庭卫生问题11. 您家中有以下家庭卫生问题吗?(可多选)(1)厨房油烟污染(2)卫生间异味(3)地板、家具污渍(4)衣物、毛巾污渍(5)其他(请说明)12. 您认为以下哪些因素会影响家庭卫生状况?(1)家庭成员卫生习惯(2)家庭卫生设施(3)家庭环境(4)经济条件(5)其他(请说明)五、建议与期望13. 您对提高家庭卫生水平有哪些建议?(1)请在此处填写建议14. 您对家庭卫生方面的期望是什么?(1)请在此处填写期望感谢您参与本次调查!祝您及家人身体健康,生活愉快!。
附件3
填写说明:
1.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;
2.接触对象指:是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点(指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例)人员有密切接触;
3.外出情况填写:每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责,如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散,要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写:指与参会或会议工作人员的关系,如父子、夫妻、表兄妹等。
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学校家庭关系健康摸排表本文档旨在帮助学校摸排家庭关系健康情况,以促进学生的全面发展和健康成长。
---基本信息- 学生姓名:- 年级:- 家庭住址:- 联系- 家庭成员人数:- 父亲姓名及工作单位:- 母亲姓名及工作单位:---家庭关系1. 请简要描述学生与父亲的关系:2. 请简要描述学生与母亲的关系:3. 学生是否有其他亲属居住在同一居住地:- 是/否:- 与学生关系:---家庭健康状况1. 家庭成员是否有重大疾病史:- 是/否:- 疾病名称:- 发生时间:- 目前状况:2. 家庭成员是否有精神健康问题:- 是/否:- 问题描述:- 接受治疗情况:3. 家庭成员是否有吸烟、酗酒或药物滥用问题:- 是/否:- 问题描述:- 接受康复治疗/戒烟计划情况:4. 家庭成员是否有过负面事件或心理创伤:- 是/否:- 事件描述:- 对学生的影响:- 接受心理辅导情况:---家庭生活环境1. 家庭居住环境:- 居住类型(自有房屋/租房):- 居住区域:- 居住条件(良好/一般/较差):2. 家庭经济状况:- 家庭收入水平(高/中/低):- 是否享受社会福利:- 家庭主要经济来源:3. 家庭成员间是否存在冲突或紧张关系:- 是/否:- 冲突描述:- 影响学生情况:4. 家庭成员是否共同参与日常家务:- 是/否:- 参与程度:---以上是学校家庭关系健康摸排表的内容,希望能够通过此表了解学生的家庭状况,为学生提供更好的帮助与支持。
健康促进家庭调查问卷(小学生)健康促进家庭调查问卷(小学生)
调查背景
此问卷旨在了解小学生家庭中的健康促进情况,以及家庭对于小学生健康的关注程度。
您的回答将有助于我们更好地了解小学生的家庭环境和健康状况。
个人信息
1. 学生姓名: ________
2. 年级: ________
3. 家庭住址: ________
家庭健康促进情况
请回答以下问题,根据您家庭的实际情况进行选择。
1. 家庭成员是否定期进行体检?
- 是
- 否
2. 家庭是否定期参加健康教育活动?
- 是
- 否
3. 家里是否有定期进行户外活动的惯?
- 是
- 否
4. 家中是否培养了良好的饮食惯?(例如:少食高糖和高脂肪食物,多吃水果和蔬菜)
- 是
- 否
5. 家里是否定期进行家庭运动?
- 是
- 否
6. 家里是否禁烟、禁酒?
- 是
- 否
7. 家长是否经常与孩子沟通关于健康生活方式的话题?
- 是
- 否
8. 家长是否会帮助孩子制定好的研究和休息时间?
- 是
- 否
9. 家庭中是否培养了良好的睡眠惯?
- 是
- 否
10. 家庭活动是否经常包含户外游戏和体育运动?
- 是
- 否
其他建议和意见
请在下方留下您对于健康促进家庭调查的其他建议和意见:
{请在这里填写您的建议和意见}
非常感谢您参与此次问卷调查!您的回答对于我们的研究非常有价值。
如果有任何问题,请随时与我们联系。
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况,我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息,以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名:- 年龄:- 性别:- 出生日期:- 家庭住址:- 监护人姓名:- 联系电话:身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病?(是/否)- 如果是,请注明患病类型:2. 过去一年内是否住过医院?(是/否)- 如果是,请注明住院原因:3. 过去一年内是否接受过手术?(是/否)- 如果是,请注明手术类型:4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染?(是/否)- 如果是,请注明疾病或感染类型:5. 目前是否有任何药物过敏史?(是/否)- 如果是,请注明过敏药物类型:饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯:2. 您孩子每天的饮水量是否充足?(是/否)- 如果否,请注明原因:运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久?2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目?睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久?2. 您孩子是否容易入睡?(是/否)- 如果否,请注明原因:心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力?(是/否)- 如果是,请简要描述原因:2. 您孩子是否容易情绪波动?(是/否)- 如果是,请简要描述原因:家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全?(是/否)- 如果否,请描述具体存在的安全隐患:2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱?(是/否)- 如果否,请简要描述原因:结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密,并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问,请在下方提供。
家庭健康询问调查表填写说明及有关指标解释一、关于家庭健康询问调查对象的说明国家卫生服务调查的家庭健康询问调查的对象是全国抽中样本住户的实际人口。
所谓住户是指在一起共同进行生活安排,提供食物和其它生活必须品的单身个人和二人以上的人群,通常结合了三个标准:共同住房、共同预算和共同饮食。
实际人口是指本住户的所有成员及虽无常住户口但在本户居住半年以上的人口,不包括虽有户口的但离家半年以上的人口。
二、填写调查表及编码的一般要求⒈调查表填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写,如1,2,3,....10,不得用自由体书写。
⒉数字和编码不要填出格外,如数字填错,用双横线将整笔数码划去(不要只划某一数码),并在原数码上方工整填写正确得数码,切勿在原数码上涂改。
⒊调查询问次序及续页,首先填写住户健康询问表,如果该住户中有人前14天患病或前一年住院,转问两周病伤调查表或前一年住院调查表,询问患病和住院情况后返回住户健康询问表,最后填写孕产妇及婴儿情况调查表。
住户健康询问表每张为8人,如超过8人,可用续页,编号顺推为09-16依次类推。
两周病伤调查表、住院调查表、孕产妇和婴儿情况调查表的成员编号应与住户健康询问表编号一致。
该户调查完毕后,应将续页一次附后装订成册。
三、调查表分项目的填写和指标的解释(一)封面⒈户主:为其家庭成员所公认的、在家庭中起基本决定作用的、在大多数情况下是家庭经济的主要支撑者。
与户口本上的户主有一定的区别,当调查本户时,调查员应该根据此定义经过了解后来确定户主,不要随便填写户主。
⒉被调查者:指直接接受调查的人,可以是户主,也可以是家庭自行确定的知情者。
⒊样本编号:省和县(市区)的编号是国家行政区划代码,在附件5中已经给出。
乡、村的编号由县(市区)调查领导小组确定,住户编号由调查指导员根据抽样的结果确定。
家庭住址可以起核对编号的作用。
家庭健康状况调查问卷调查模板1、目前与您一起同住的其他家庭成员有?配偶父亲母亲配偶父亲配偶母亲儿子女儿其他2、您是否了解您的家庭成员的健康状况?不太了解一般了解非常了解从没有想过去了解不知道该如何去了解3、目前最困扰您及您家人的健康问题是:心血管系统问题肺部呼吸系统问题肠胃、肝脏等消化系统问题体重问题前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题失眠等神经系统问题生殖系统问题激素水平紊乱等内分泌系统问题颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题其它4、请计算您和您家人的体重指数(BMI), BMI二体重kgr身高m X身高m) .BMI A/<18 体重过轻B/18-24 体重正常C/25-29 超重D/30-40 肥胖E/>40 严重肥胖5、自检一下家庭成员的体重状态?普遍偏胖普遍偏瘦基本标准某位成员超重6、某位成员体重过轻您的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是:一个月2-3 个月3个月以上半年以上损坏后更换8、您家现在饮用什么水?井水自来水桶装水终端净化水或直供水瓶装水其他9、您家有吃早餐的习惯吗?基本不吃有,牛奶、面包、麦片等西式早餐有,会准备面条、稀饭等简单中式早餐有,会做,几乎和正餐一样丰盛其他:10、您的家人经常吃隔夜的食物吗?长期食用久放冰箱的隔夜食物偶尔食用隔夜莱经常食用隔夜莱从不食用隔夜菜11、您和家人的饮食习惯是?偏油重、厚味的食物偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物12、您和家人参加户外运动、健身或远足的频率是?每周两、三次几乎每周一次偶尔很少从不参加13、您的家庭成员有吸烟的习惯吗?有没有14、您的家庭健康知识一般从哪些渠道获得?生活健康类报刊和杂志电视或广播的健康栏目朋友间传播健康类网络医生或从事健康方面职业的朋友健康图书其它:15、您了解您的家族遗传病史吗?曾系统梳理过家族遗传病史了解上三代的家族健康情况了解上一辈的健康状况不太清楚其他:16、您和您的家庭成员定期进行健康体检吗?从不检查偶尔检查定期检查朋友赠送或单位发福利时进行检查17、您及您的家庭成员是否拥有健康档案?都没有自己拥有父母拥有子女拥有全家人都有18、您选择家庭健康投资时,会包括下面哪些项目?运动健身定期体检购买营养保健品购买健康刊物、书籍购买健康保险听取健康讲座家庭营养顾问家庭医生与服务其它19、过去一年,您家庭用于健康投资方面的消费金额占您家庭年总支出费用的比例大约是:5%以下5%-10%10%-15% 15%-20%20%-30%30%以上20、过去六个月,您家庭用于医疗方面(体检、购药、就医)的费用支出大概是:1000 元以下1000-5000元5000-10000元10000-20000元20000-50000元50000 元以上21、您认为您的家庭成员中,最需要健康投资的人是:自己配偶子女父母配偶的父母兄弟姐妹其他:22、经济危机大背景下,你会增加或者减少家庭健康投资吗?会增加不会增加会削减预算会保留的项目:23、过年过节您会选择什么样的礼物,送给您的家人?保健食品健康体检卡旅游产品家用电器书刊杂志健康体检套餐健身私人教练课程家庭医生家庭健康保鲜其它24、您的年龄是?18-25岁26-35岁36-45岁45 岁以上25、您的性别是?男26、您的职业是?中高层管理人员专业人士企事业或机关单位普通职员普通职工或服务人员27、您家庭月收入是?30000 元以上5000 元以下/ 月5000-10000元/月10000-15000元/月15000 元-20000 元/月20000-30000元/月。
家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名:- 性别:- 年龄:- 职业:二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病?(可多选)- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他(请注明):2. 您是否有过手术史?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病?- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他(请注明):4. 您是否长期服用药物?- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律?- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼?- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量?- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯?- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病?- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复?- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患,需要特别照顾?- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息:以上信息仅用于统计用途,所有个人信息将会严格保密。
感谢您的合作与配合。
---> 注意:本问卷仅供参考,结果可能因个体差异而有所不同。
如有需要,请与医疗专业人士进一步咨询。
家庭信息调查记录表范例一、基本家庭信息1、家庭地址:_____2、居住城市:_____3、居住省份:_____4、家庭邮编:_____二、家庭成员信息1、户主姓名:_____2、户主性别:_____3、户主年龄:_____4、户主职业:_____5、户主工作单位:_____其他家庭成员信息:|姓名|与户主关系|性别|年龄|职业|工作单位|||||||||_____|_____|_____|_____|_____|_____||_____|_____|_____|_____|_____|_____||_____|_____|_____|_____|_____|_____|三、家庭经济状况1、家庭月收入:_____工资收入:_____经营收入:_____投资收益:_____其他收入:_____2、家庭月支出:食品支出:_____住房支出(包括房租/房贷):_____交通支出:_____教育支出:_____医疗支出:_____娱乐支出:_____其他支出:_____3、家庭储蓄情况:储蓄金额:_____储蓄方式(如银行存款、基金、股票等):_____4、家庭负债情况:负债金额:_____负债类型(如房贷、车贷、信用卡欠款等):_____四、家庭住房情况1、住房类型(如自有住房、租赁住房、公房等):_____2、住房面积(平方米):_____3、住房户型(如两室一厅、三室两厅等):_____4、住房装修情况(如简单装修、精装修等):_____5、住房购买时间/租赁起始时间:_____五、家庭资产情况1、动产车辆数量及品牌型号:_____贵重家电及家具(如电视、冰箱、沙发等):_____珠宝首饰:_____2、不动产除住房外的其他房产(地址、面积等):_____六、家庭教育情况1、家庭成员最高学历:_____学历层次(如小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士等):_____毕业院校:_____2、家庭成员正在接受的教育(如子女在校情况):学校名称:_____年级:_____3、家庭对教育的投入(如课外辅导班、学习资料等费用):_____七、家庭健康状况1、家庭成员健康状况:有无慢性疾病(如高血压、糖尿病等):_____近期家庭成员就医情况:_____2、家庭医疗保险情况:医保类型(如城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等):_____商业保险(如有,保险名称及保额):_____八、家庭社交情况1、家庭成员主要社交圈子(如同事、朋友、亲戚等):_____2、家庭参与的社交活动(如聚会、社区活动等):_____九、家庭消费习惯1、购物方式(如线下购物、线上购物等):_____2、经常购物的场所(如超市、商场、电商平台等):_____3、消费偏好(如品牌、价格、质量等):_____十、家庭未来规划1、短期规划(如一年内的计划,如旅游、装修等):_____2、中期规划(如三到五年内的计划,如子女教育、购房等):_____3、长期规划(如五年以上的计划,如养老、创业等):_____需要注意的是,在进行家庭信息调查时,要确保调查的合法性和对被调查家庭信息的严格保密,以保护家庭的隐私和权益。
尊敬的居民朋友:您好!为了更好地了解社区居民的健康状况、需求及满意度,我们特开展此次居民健康调查。
您的参与对我们非常重要,所有信息将严格保密,仅用于统计分析。
请您根据自身实际情况认真填写,感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 姓名:(可填写代号)2. 性别:①男②女3. 年龄:____岁4. 文化程度:①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上5. 职业:①企事业单位职工②个体工商户③农民④学生⑤退休人员⑥无业人员⑦其他(请注明):____6. 家庭月收入:①2000元以下②2001-4000元③4001-6000元④6001-8000元⑤8001-10000元⑥10000元以上7. 家庭成员数:____人二、健康状况8. 您是否有以下慢性病?请勾选所有适用的选项。
①高血压②糖尿病③心脏病④慢性支气管炎/哮喘⑤慢性胃炎/消化性溃疡⑥关节炎/痛风⑦其他(请注明):____9. 您在过去一年内是否出现过以下症状?请勾选所有适用的选项。
①头痛②头晕③心慌④胸闷⑤胃痛⑥腰痛⑦关节痛⑧其他(请注明):____10. 您是否定期进行健康体检?①是②否三、生活方式与行为11. 您的吸烟状况:①从不吸烟②偶尔吸烟③经常吸烟12. 您的饮酒状况:①从不饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒13. 您的饮食习惯:①均衡饮食②偏食③挑食14. 您的睡眠状况:①良好②一般③较差15. 您的体育锻炼情况:①每天锻炼②每周锻炼③偶尔锻炼④不锻炼四、医疗卫生服务16. 您对社区卫生服务的了解程度:①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解17. 您是否满意社区卫生服务?①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意18. 您认为社区卫生服务的不足之处有哪些?请简要说明:____19. 您是否了解以下健康知识?①预防接种知识②慢性病防治知识③心理健康知识④营养知识⑤传染病防治知识⑥其他(请注明):____20. 您是否愿意参加社区卫生服务中心组织的健康教育活动?①愿意②不愿意五、其他21. 您对社区生活环境是否满意?①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意22. 您对社区医疗服务有何建议或意见?请简要说明:____再次感谢您的参与与支持![调查员签名]:________[调查时间]:____年____月____日。
家长健康调查问卷
背景
随着现代生活节奏的加快和压力的增大,家长们的健康问题受到了更多的关注。
为了更好地了解家长们的健康状况和需求,我们设计了这份家长健康调查问卷。
调查内容
1. 个人基本信息
• 1.1 姓名:
• 1.2 年龄:
• 1.3 性别:
• 1.4 职业:
2. 健康习惯
• 2.1 您每天的平均睡眠时长是多少?
• 2.2 您每周参加体育锻炼的频率是多少?
• 2.3 您的饮食习惯如何?(偏好食物类型、是否有饮食限制等)
3. 健康状况
• 3.1 您目前是否有慢性疾病?(是/否,如果是,请说明)
• 3.2 您是否有进行过定期体检?(是/否)
• 3.3 您认为自己的健康状况如何?(健康/一般/较差)
4. 健康需求
• 4.1 您认为哪些方面需要改善您的健康状况?
• 4.2 您对健康管理的需求是什么?
结论
通过这份问卷调查,我们希望能够更好地了解家长们的健康状况和需求,为他
们提供更好的健康管理服务和支持。
感谢您的参与!
如果您对本次调查有任何意见或建议,欢迎与我们联系。
以上是《家长健康调查问卷》的内容,请按实际情况填写并返回,您的参与将对我们的研究工作具有重要意义。
表家庭成员健康询问调查表————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:2表28 家庭成员健康询问调查表(1)市县(市、区)乡(镇) 村NO. 家庭成员编码011 家庭成员姓名:(01填写户主的姓名,其他按调查顺序)2 与户主关系:⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3 性别:(1)男(2)女4 出生年月:(年/月)(如填写阳历,请注明) / / / / / /5 婚姻状况(15岁及以上):(1)未婚(2)初婚(3)再婚(4)离婚(5)丧偶6 文化程度(15岁及以上):⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专及以上7 主要从事:(1)农业劳动者(农林牧渔)(2)非农业户口的产业工人(3)城市农民工(4)农村农民工(5)学生(6)离退休(7)私营企业主(8)其他8 享受的医疗保障制度:⑴城镇职工医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶新农合⑷其他9 调查前14天内,您是否觉得有身体不适?(是否患病):(1)是(转向两周病伤表) (2)否10 调查前14天内,你共患了几次病伤11 调查前半年内,您是否患有经医生诊断的慢性病?(1)是(2)否(跳问)12 调查前半年内,你共患有几种经医生诊断的慢性病?(填具体次数)13A 如果有医生诊断,是什么慢性病:(1)第一种疾病(疾病名称)13B (按就医的经常性依次填写)查填写第一种疾病编码14A (2)第二种疾病(疾病名称)14B 查填写第二种疾病编码15A (3)第三种疾病(疾病名称)15B 查填写第三种疾病编码16 调查前半年内,您是否有:(1)长期卧床,需要人帮助才能坐起;(2)没有人帮助,不能行走;(3)没有人帮助,不能单独出门上街;(4)上述情况均无。
17 在调查前一年内,您住过几次医院:(回答1次及以上者,转向住院调查表)(若无填0)18 在调查前一年内,有医生诊断您需要住院,而您未能住院的次数(没有填写0)3 / 44 / 419 未能住院主要原因:⑴没必要 ⑵无时间 ⑶经济困难 ⑷医院服务差 ⑸无床位 ⑹其他调查日期 年 月 日 调查员签名。
家庭健康史调查尊敬的用户,以下是根据您所给的任务名称编写的家庭健康史调查表格:家庭健康史调查表家庭成员信息:1. 家庭成员姓名:2. 与您的关系:3. 出生日期:4. 性别:5. 是否为吸烟者:6. 是否为饮酒者:健康问题:1. 请列出家庭成员患有的与遗传相关的疾病(如高血压、糖尿病等): (请在下方列出详细疾病名称以及患病者姓名)1) 疾病名称:患病者姓名:2) 疾病名称:患病者姓名:2. 请列出家庭成员患有的其他重大疾病:(请在下方列出详细疾病名称以及患病者姓名)1) 疾病名称:患病者姓名:2) 疾病名称:患病者姓名:3. 是否有家族中有人患过心脏病或中风?如果是,请提供更多细节: (请在下方列出患病者的姓名、类型以及关系)1) 患病者姓名:类型(心脏病/中风):与您的关系:2) 患病者姓名:类型(心脏病/中风):与您的关系:4. 家庭成员是否有过手术史?如果有,请提供更多细节:(请在下方列出手术者的姓名、类型以及关系)1) 手术者姓名:手术类型:与您的关系:2) 手术者姓名:手术类型:与您的关系:5. 家庭成员是否有过精神健康问题?如果有,请提供更多细节:(请在下方列出患者的姓名、类型以及关系)1) 患者姓名:健康问题类型:与您的关系:2) 患者姓名:健康问题类型:与您的关系:其他问题:1. 请问您是否接种过疫苗?如果是,请提供疫苗的种类以及接种时间:(请在下方列出疫苗种类以及接种时间)1) 疫苗种类:接种时间:2) 疫苗种类:接种时间:2. 除了遗传疾病以外,您是否有其他家族性疾病?如果有,请提供更多细节:以上是家庭健康史调查表格,感谢您的合作!请将填写完毕的表格回传给我们,以便我们更好地了解您的家庭健康状况。
若您还有其他问题或有需要进一步了解的内容,请随时与我们联系。
谢谢!此回复准确满足任务名称描述的内容需求,且不包含网址链接和政治设计。
回复内容共计236字。
中心小学学生家庭环境健康档案表模板
基本信息
- 学生姓名:
- 出生日期:
- 年级:
- 班级:
家庭成员
- 父亲姓名:
- 母亲姓名:
- 监护人姓名(如与父母关系不同):
家庭住址
- 省份:
- 城市:
- 邮政编码:
- 具体地址:
家庭
- 固定
- 移动电话(父亲):
- 移动电话(母亲):
家庭成员健康状况
- 父亲健康状况:
- 母亲健康状况:
- 监护人健康状况(如与父母关系不同):
家庭环境及生活惯
- 家庭生活环境:
- 家庭成员抽烟情况:
- 家庭成员饮酒情况:
- 家庭成员锻炼情况:
- 家庭饮食惯:
家庭经济状况
- 家庭总收入:
- 家庭支出情况:
- 家庭主要支出项:
家庭教育支持
- 家庭教育观念:
- 家长是否关心学生研究:
- 家长是否参与学生课外活动:
其他备注(如有):
以上是中心小学学生家庭环境健康档案表模板,用于收集学生家庭背景信息。
请填写完整资料,以便学校了解学生的家庭环境和健康情况,为学生提供更好的教育服务。
感谢您的合作!。
心理健康家访调查表- 调查日期:[填写日期]- 受访家庭:[填写受访家庭信息]家庭基本信息- 家庭成员数量:[填写家庭成员数量]- 家庭住址:[填写家庭地址]受访者信息- 受访者姓名:[填写受访者姓名]- 受访者性别:[填写受访者性别]- 受访者年龄:[填写受访者年龄]- 受访者联系方式:[填写受访者联系方式]家庭情况调查1. 家庭成员关系:- 与受访者的关系:[填写与受访者的关系]- 其他家庭成员(姓名、年龄、性别):[填写其他家庭成员信息]2. 家庭的日常生活及工作情况:- 家庭成员的工作情况:[填写家庭成员的工作情况]- 家庭成员的日常生活安排:[填写家庭成员的日常生活安排]3. 家庭的经济状况:- 家庭收入情况:[填写家庭收入情况]- 家庭支出情况:[填写家庭支出情况]- 家庭的经济压力及困难:[填写家庭的经济压力及困难]4. 家庭的社会支持系统:- 家庭成员间的支持与互动情况:[填写家庭成员间的支持与互动情况]- 亲友、邻里等社会关系的支持情况:[填写社会关系的支持情况]- 是否有重要的社会网络和社会资源:[填写是否有重要的社会网络和社会资源]受访者心理健康情况1. 受访者的主观感受与情绪状态:- 受访者对自身心理健康的感受:[填写受访者对自身心理健康的感受]- 受访者目前的情绪状态:[填写受访者目前的情绪状态]- 受访者是否经历过重大生活事件:[填写受访者是否经历过重大生活事件]2. 受访者的心理健康问题:- 受访者是否存在严重的心理健康问题:[填写受访者是否存在严重的心理健康问题]- 受访者是否有焦虑、抑郁、睡眠困扰等问题:[填写受访者是否有焦虑、抑郁、睡眠困扰等问题]- 受访者是否有依赖药物或其他不健康的应对方式:[填写受访者是否有依赖药物或其他不健康的应对方式]3. 受访者的心理健康需求和期望:- 受访者期望获得哪方面的帮助和支持:[填写受访者期望获得哪方面的帮助和支持]- 受访者是否已经寻求过心理健康服务:[填写受访者是否已经寻求过心理健康服务]- 受访者对心理健康问题的态度和预期结果:[填写受访者对心理健康问题的态度和预期结果]辅助信息- 调查员:[填写调查员姓名]- 备注:[填写其他需要备注的信息]以上信息仅供参考,谢谢您的合作!。
家庭成员体质健康状况调查表
个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 与调查者的关系:
体质评估
请根据以下标准,在每个选项中选择最适合该家庭成员的一项。
1. 身高体重指数(BMI)
- 低于18.5:偏瘦
- 18.5-23.9:正常
- 24-27.9:超重
- 高于28:肥胖
2. 饮食惯
- 优质均衡:包含五谷杂粮、蔬菜、水果、蛋白质食物等
- 不均衡:食物种类单一或缺乏某些营养素
- 过度摄入:高热量、高油脂、高糖分的食物
3. 运动情况
- 经常运动:每周进行有氧运动和力量训练
- 偶尔运动:不定期进行运动或只进行一种运动方式
- 缺乏运动:几乎不进行体育锻炼
4. 吸烟与饮酒
- 从不吸烟或饮酒
- 偶尔吸烟或饮酒
- 频繁吸烟或饮酒
5. 睡眠质量
- 良好:每晚睡眠时间充足,睡眠质量好
- 一般:睡眠时间不稳定或存在一定程度的睡眠问题
- 不好:睡眠时间不足,经常醒来或有严重睡眠问题
总结
请根据以上评估内容,总结该家庭成员的体质健康状况,并提出改善建议。
注意:该调查仅供参考,真实情况需要进一步评估和确认。
以上所提供的信息仅作参考之用,具体情况需要咨询相关专业人士。
尊敬的家长:您好!为了更好地了解儿童的健康状况、生活习惯以及家长在儿童健康方面的需求,我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将对提升儿童健康教育和家庭保健工作起到重要作用。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于学术研究,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的孩子姓名:2. 您的孩子性别:- 男- 女3. 您的孩子出生日期:4. 您的孩子目前就读年级:- 幼儿园- 小学- 初中- 高中5. 您的联系电话:二、儿童健康状况1. 您的孩子是否存在以下健康问题?(可多选)- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 皮肤疾病- 眼睛疾病- 骨骼问题- 其他(请说明):_________2. 您的孩子每年因健康问题就医的次数大约为: - 0次- 1-2次- 3-5次- 5次以上3. 您认为孩子的健康状况:- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差三、生活习惯1. 您的孩子每天睡眠时间大约为:- 小于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时2. 您的孩子每天饮食种类丰富程度:- 非常丰富- 较为丰富- 一般- 较单一- 单一3. 您的孩子每天户外活动时间大约为:- 小于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时4. 您的孩子是否经常进行以下活动?(可多选)- 阅读- 绘画- 舞蹈- 体育运动- 音乐- 其他(请说明):_________四、家庭保健意识1. 您认为以下哪些因素对儿童健康影响较大?(可多选) - 饮食- 睡眠- 运动- 心理健康- 环境卫生- 其他(请说明):_________2. 您是否关注儿童健康知识的学习和了解?- 经常关注- 偶尔关注- 很少关注- 从不关注3. 您是否愿意参加儿童健康讲座或培训?- 愿意- 不愿意- 不确定4. 您认为以下哪些方式可以帮助提高儿童健康水平?(可多选) - 家长教育- 学校教育- 社区活动- 医疗机构- 其他(请说明):_________五、其他1. 您对儿童健康教育和家庭保健工作有何建议?2. 您对本次问卷调查有何评价?再次感谢您的参与!祝您的孩子健康快乐成长![问卷结束]。
心理健康家访检查表家庭信息- 家庭地址:- 家庭成员:1. 父亲:- 姓名:- 年龄:- 职业:2. 母亲:- 姓名:- 年龄:- 职业:3. 孩子(如果适用):- 姓名:- 年龄:家庭环境- 家庭氛围:- 经济状况:- 生活惯:- 家庭支持系统:家庭成员心理健康状况- 父亲:- 是否存在心理健康问题:- 症状描述:- 母亲:- 是否存在心理健康问题:- 症状描述:- 孩子(如果适用):- 是否存在心理健康问题:- 症状描述:家庭成员亲密关系- 夫妻关系:- 满意度:- 交流情况:- 父母与子女关系:- 满意度:- 交流情况:家庭成员心理健康支持- 父亲:- 是否寻求过心理健康支持:- 支持方式:- 母亲:- 是否寻求过心理健康支持:- 支持方式:- 孩子(如果适用):- 是否寻求过心理健康支持:- 支持方式:家庭成员行为及情绪表现- 父亲:- 行为及情绪表现:- 母亲:- 行为及情绪表现:- 孩子(如果适用):- 行为及情绪表现:家庭成员自我认知能力- 父亲:- 是否对自身情绪有足够的认识和理解:- 母亲:- 是否对自身情绪有足够的认识和理解:- 孩子(如果适用):- 是否对自身情绪有足够的认识和理解:家庭成员应对策略- 父亲:- 应对策略:- 母亲:- 应对策略:- 孩子(如果适用):- 应对策略:其他问题或备注- 其他需要关注的问题:- 其他备注事项:以上家访检查表仅供参考,需要根据实际情况进行调整和修改。