肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿

+,!肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床特征及预后影响因素分析丁　蕊，谢　雯，刘丽改，王　琦，曹　颖首都医科大学附属北京地坛医院肝病一科，北京１０００１５摘要：目的　探讨肺炎克雷伯菌肝脓肿的临床特点及预后影响因素。

方法　回顾性选取２０１０年１月—２０２０年１月在首都医科大学附属北京地坛医院住院、并且血培养或脓液培养阳性的肝脓肿患者。

根据病原学结果分为肺炎克雷伯菌组（ＫＰ组）与非肺炎克雷伯菌组（非ＫＰ组）。

比较两组之间临床特点。

计量资料两组间比较采用两独立样本ｔ检验或Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。

计数资料两组间比较采用χ２检验。

采用多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析筛选预后不良的独立影响因素，建立Ｎｏｍｏｇｒａｍ预测模型，通过Ｃ－ｉｎ ｄｅｘ对模型进行内部验证，利用决策曲线对模型进行分析。

结果　共纳入８９例有明确病原学结果的肝脓肿患者，ＫＰ组４８例，非ＫＰ组４１例。

与非ＫＰ组患者比较，ＫＰ组患者合并２型糖尿病（χ２＝１２．５０８，Ｐ＜０．００１）、高血压病（χ２＝４．２１５，Ｐ＝０．０４０）、脂肪性肝病（χ２＝６．８３２，Ｐ＝０．００９）的比例较高，而合并恶性肿瘤病史（χ２＝１５．０３９，Ｐ＜０．００１）、人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染（χ２＝１５．０３９，Ｐ＜０．００１）、胆囊结石病史（χ２＝５．８３４，Ｐ＝０．０１６）的比例较低，ＫＰ组患者发生死亡结局的比例（χ２＝４．１１５，Ｐ＝０．０４２）亦较非ＫＰ组低。

ＫＰ组白细胞计数（Ｚ＝－２．０８７，Ｐ＝０．０３７）、血红蛋白（ｔ＝４．６７，Ｐ＜０．００１）、纤维蛋白原（Ｚ＝－３．３００，Ｐ＝０．００１）、Ｃ反应蛋白（Ｚ＝－３．２７６，Ｐ＝０．００１）、降钙素原（Ｚ＝－０．３６１，Ｐ＜０．００１）、ＡＬＴ（Ｚ＝－２．４３６，Ｐ＝０．０１５）水平较非ＫＰ组高。

多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，合并脓毒症［比值比（ＯＲ）＝９．１１０，９５％ＣＩ：１．２６８～６５．４４３，Ｐ＝０．０２８］、肺部感染（ＯＲ＝１７．７２０，９５％ＣＩ：２．６６１～１１８．０１０，Ｐ＝０．００３）、低白蛋白水平（ＯＲ＝０．８１５，９５％ＣＩ：０．６９２～０．９６０，Ｐ＝０．０１６）是肝脓肿预后不良危险因素，超声引导下脓腔穿刺治疗（ＯＲ＝８．５５１，９５％ＣＩ：１．５４９～４７．１９５，Ｐ＝０．０１４）为预后较好保护因素。

肺炎克雷伯菌致肝脓肿侵袭综合征3例临床分析及文献复习李春娜1,2，胡越凯1，邵凌云1，黄玉仙1，张文宏1，翁心华1，金嘉琳1【摘要】摘要：为提高对肺炎克雷伯菌感染所致肝脓肿侵袭综合征的临床表现及其危害的认识，回顾性分析3例确诊为肺炎克雷伯菌感染所致肝脓肿患者的临床经过、治疗反应及转归。

结果发现3例患者均有肝外播散性病灶，符合肝脓肿侵袭综合征的临床特征。

这3例患者为社区获得性感染，均有肝脓肿，其中2例合并眼内炎并造成失明，1例合并腰椎感染、腹主动脉感染及感染性心内膜炎。

2例有糖尿病病史，1例免疫正常。

结合文献复习，发现肺炎克雷伯菌感染引起肝脓肿及肝外播散性病灶，临床上称为肝脓肿侵袭综合征，大多由高毒力肺炎克雷伯菌引起，好发于糖尿病及免疫缺陷人群，也可发生于免疫正常人群，治疗困难，临床危害严重，需引起重视。

【期刊名称】微生物与感染【年(卷),期】2016(011)004【总页数】5【关键词】肺炎克雷伯菌；肝脓肿；侵袭综合征；眼内炎·病例分析·肺炎克雷伯菌是医院获得性感染和社区获得性感染的常见病原菌，可导致肺炎、尿路感染、腹腔感染等，在免疫缺陷患者中较易导致血流感染及转移性脓肿。

近年来，北美、欧洲等地区发现了高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP)，其所致感染性疾病主要发生于亚裔居民，表现为肝脓肿及伴随的肝外部位感染。

与传统的肺炎克雷伯菌(classicKlebsiella pneumoniae，cKP)相比，HvKP不仅在免疫缺陷人群，还可在免疫正常人群中引起社区获得性感染，并因发生可危及生命的严重感染而引起广泛关注[1-5]。

我国肺炎克雷伯菌感染引起的侵袭综合征并不罕见，近年来呈增多趋势，且相当多的病例由HvKP引起，但临床医师对其认识远远不够。

因此，本文对近期复旦大学附属华山医院收治的3例肺炎克雷伯菌所致肝脓肿侵袭综合征患者的临床资料进行总结，结合文献复习，分析此类病例的临床特点和处理方法，希望引起关注。

肝脓肿肺炎克雷伯菌血清分型及毒力基因研究李花;王倩【摘要】目的探讨肝脓肿相关肺炎克雷伯菌耐药性、血清型和毒力基因分布.方法收集75株肝脓肿患者临床分离肺炎克雷伯菌,采用Vitek2系统检测耐药性;PCR法检测血清型及毒力基因分布情况.结果 75株肝脓肿肺炎克雷伯菌对哌拉西林耐药率为16％,对复方磺胺甲噁唑的耐药率为4％,对头孢菌素类、氨基糖苷类等多种抗菌药物敏感.血清型分布以K1型(62.7％)为主,其次为K2型(21.3％),其他型别K5、K20、K54及K57均占2.7％,4株(5.3％)未分型.毒力基因以rmpA和aer-obactin检出率最高,分别达98.7％和97.3％,其次为kfu(68％)、wcaG(66.7％)和allS(57.3％).K1血清型菌株中以rmpA、wcaG、aerobactin、kfu和allS 5种毒力基因同时携带为主,占83％;K2、K20和K57型菌株的主要携带模式为rmpA+aerobactin;K5型为rmpA+aerobactin+kfu;K54型为rmpA+aerobactin+wcaG.结论肝脓肿相关肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物敏感,K1、K2型是主要血清型,毒力基因rmpA和aerobactin检出率最高,K1血清型毒力基因检出种类最多.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2018(036)007【总页数】3页(P493-495)【关键词】肺炎克雷伯菌;肝脓肿;血清型;毒力基因【作者】李花;王倩【作者单位】中国医科大学附属第一医院检验科,沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院检验科,沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R446.5近年来，关于肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumonia)所致的原发性肝脓肿的报道显著增多[1]。

我国研究显示，肺炎克雷伯菌相关肝脓肿占化脓性肝脓肿的60%～70%[2]。

引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌多为高黏液表型的高毒力菌株，其毒力与荚膜血清分型及与黏液表型、铁摄入系统等相关的毒力基因关系密切。

2022细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识主要内容肝脓肿(liverabscess z LA )是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。

LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿(pyogenic Iiverabscess z PLA )最常见，占肝脓肿发病率的80%o PLA临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性, 容易造成漏诊、误诊。

随着医学技术的进展，PLA的诊断率与治愈率已显著提高,死亡率已低至10%以下。

二匕身一、目乐近年来随着糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者增多，临床上肝胆有创操作增多，以及多重耐药和高毒力致病菌株的产生，PLA的病因、病原体和临床表现发生相应变化，给临床诊治工作带来了新的挑战；同时随着介入治疗的发展及应用，PLA治疗策略也发生了变化。

二、PLA流行病学专家意见1 :细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。

1、发病率PLA在各个地区的发病率略有差异，这与各地区患者的基础疾病、地理气候差异、医疗技术水平不同相关。

中国大陆地区年发病率约(Ll~5.4)∕10 万，亚洲部分国家年发病率达到Q2~18)∕10万，欧美国家约Q.O~4.1)∕1O 万；男性发病率高于女性(3.3/10万vs. 1.3/10万。

PLA发病率在全球范围内均有逐年上升趋势。

2、危险因素目前认为肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。

而近年来，越来越多的肝脓肿患者被发现合并有糖尿病，有研究显示，肝脓肿在糖尿病患者中的发病率为健康人群的3倍以上，因此急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。

另外中老年、高血压病史、恶性疾病病史(如结直肠癌病史)等亦被视作PLA 的独立危险因素。

教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染丨肺炎克雷伯杆菌篇本文首发：医学界呼吸频道本文作者：孙丹雄肺CT装酷很不容易，CT看细菌难于上青天，但是，有时候，还是有很多蛛丝马迹的。

下面介绍一个我管过的患者。

青年男性，高热4天。

患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高40.0℃，多波动于39.5℃-40.0℃之间，无畏寒及寒战，伴乏力、纳差，头昏、头痛，恶心、呕吐，吐胃内容物数次，为黄色胃液，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛，无呼吸困难。

病程中患者精神、睡眠、饮食差。

血常规：白细胞明显升高，中性为主；血小板比容（PCT）、C-反应蛋白（CRP）均升高。

图1-5诊断考虑什么？金葡菌？曲霉菌？毛霉菌？血管炎？寄生虫？其他？CT：双肺多发空洞、气囊、结节，病灶以胸膜下为主，见实变，胸腔积液。

肝脓肿。

CT也提示脓毒肺栓塞！金葡菌？这个患者的特点是肺空洞、肝脓肿！肝脓肿的存在，大大缩小了诊断范围，缩小了细菌范围！肺CT提示脓毒肺栓塞，并且同时存在肝脓肿，绝大多数都是肺炎克雷伯杆菌，不是金葡菌，真菌更是少见！肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯菌是引起肝脓肿的最常见病原体，以前的报道，肺炎克雷伯菌性肝脓肿很少有肝外侵袭，但是，近些年发现，肺炎克雷伯杆菌，很容易导致肝脓肿侵袭综合征：细菌全身多部位播散，肺、神经系统和眼是最常见的侵袭部位。

图6送检脓液培养出：肺炎克雷伯菌。

抗感染，肝脓肿穿刺引流，病情唰唰地好转。

再来一例！患者急性起病，发热、咳嗽、咳痰、痰液粘稠。

图7-8你将如何诊断？图9肺炎克雷伯杆菌，是肺炎常见细菌，典型的影像学表现是叶间裂下坠。

什么是叶间裂下坠？书上只有文字，我也可以意会到，然而画面很模糊。

多年以后，我才突然秒懂！感谢北京丰台医院放射科张春生等提供的精彩文献！我是查了N 篇文献才找到的沧海一粟！叶间裂下坠，从CT上看，就感染的肺组织膨胀了！肺炎克雷伯杆菌，就是这么骄傲的细菌，非常喜欢自我膨胀！控制不住的自我膨胀！今天你自我膨胀了吗？肺炎克雷伯杆菌，祝你膨胀，这样我们就可以早点把你从革命队伍中揪出来！一般情况下，克雷伯杆菌肺炎的影像学表现与其他细菌性肺炎相似, 仅根据影像鉴别相当的诊断困难。

肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征3例报道代冬梅;古利明;许汪斌;赵海燕;朱晓琳【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2015(000)009【总页数】3页(P1778-1779,1780)【关键词】肺炎克雷伯菌;肝脓肿;侵袭性综合征【作者】代冬梅;古利明;许汪斌;赵海燕;朱晓琳【作者单位】昆明医科大学第一附属医院重症医学科，云南昆明 650032;玉溪市人民医院，云南玉溪 653100;昆明医科大学第一附属医院重症医学科，云南昆明650032;昆明医科大学第一附属医院重症医学科，云南昆明 650032;昆明医科大学第一附属医院重症医学科，云南昆明 650032【正文语种】中文肺炎克雷伯杆菌是医院内感染的常见致病菌，通常引起肺炎或尿路感染，在西方国家，化脓性肝脓肿常由大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌混合感染。

过去的20年中，在台湾地区，由肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿占50% ～88%，其中约3% ～7.8%的病例通过血源引起肺、眼内、脑和筋膜感染，随后新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。

2012年12月至2013年12月，我科收治了3例肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭性综合征患者，现报道如下。

1 资料及结果病例1:患者，男性，52岁，体重72 kg，因胸闷、胸痛、气促、乏力3 d收入我院心内科。

入院前3 d无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促、乏力，翻身侧卧时胸痛加重;自觉发热，体温38.5℃，自服“双黄连片+阿莫西林片”(具体不详)无缓解，并出现咳嗽，咯少量白色黏痰。

既往体健，否认肝炎、结核和伤寒等传染病病史。

入院查体:体温38.3℃，心率每分钟128次，血压80/60 mmHg，呼吸频率每分钟42次，储气囊面罩给氧，氧流量10 L·min-1指脉血氧饱和度86% ～91%，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，腹软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音每分钟2次，双下肢不肿。

=E &>(/(B (,"#.%.F $#*(G 4!"!!#H .%4!##?.4! 病例报道糖尿病合并侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征!例吴航!林民建!林冬梅!高海兵!陈建能!郑瑞丹!!作者单位!%(%"""!福建省漳州正兴医院"吴航#林民建#林冬梅#陈建能#郑瑞丹$*福建省福州孟超肝胆医院"高海兵$通信作者!郑瑞丹#17"&%!O E (>F)L &-">%#.74M .7 关键词 !糖尿病*侵袭性肝炎克雷伯菌肝脓肿综合征!!病例$#男&'$岁&因发热$"-伴右上腹闷痛$-入院&入院前$"余天无明显诱因出现发热#伴畏冷#最高约%)`#当地诊断#考虑-感冒.#予输液治疗#具体用药不详&治疗&-后#体温较前有下降#但仍未降至正常#$-前出现右上腹闷痛不适#而入院治疗%5!%#4(`A !$$!次)7&>2!!'次)7&>;A !$$&)#(77B F 体质量!#&P F *神志清楚#全身皮肤黏膜无黄染#未见皮疹及出血点#未见肝掌#未见蜘蛛痣%全身浅表淋巴结未触及肿大%眼结合膜无充血#双侧巩膜无黄染#双肺呼吸音粗#未闻及明显干湿性 音#心率$$!次)7&>#律齐#各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音#无心包摩擦音%腹肌软#右上腹轻压痛#无反跳痛#腹部无包块#肝脏未触及#胆囊未触及#莫菲征阴性%脾脏未触及#肾脏未触及#肝浊音界存在#肝区轻叩痛#肾区无叩击痛#移动性浊音阴性%肠鸣音正常%双下肢无水肿%白细胞计数$(4)*/$"*)+#中性粒细胞比率)*4#8#血红蛋白$!&F )+#血小板!$&/$"*)+#=3反应蛋白$&%4"$7F)+#降钙素原定量$'4*!>F )7+#血沉%*4"77)E &血浆乳酸$4("77.%)+#血氨!&4"""7.%)+#白蛋白!!F )+#总胆红素$!4'"7.%)+#丙氨酸氨基转移酶&(I )+#天门冬氨酸氨基转移酶'$I )+#&3谷氨酰转肽酶!&!I )+#碱性磷酸酶$*(I )+#空腹葡萄糖!'4'"77.%)+#糖化血红蛋白$$4%8*凝血酶原活动度)!4""8#凝血酶原国际标准比比值$4$%#纤维蛋白原(4$!F )+#03二聚体'4&'7F 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1<;+"3$#对哌拉西林他唑巴坦&阿米卡星&亚胺培南西司他丁等药物敏感%图D!肝右叶探及一不均质低回声结节#大小约%4*M7/%4%M 7图E!双侧胸腔可探及液性暗区图F!肝9H段占位#建议增强扫描&腹腔少量积液图I!肝<'段见类圆形稍低密度影&病灶周边肝实质灌注减低!!诊断!$&肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征*!&多脏器功能衰竭*%&感染性休克治疗经过!$&抗休克治疗&给予乳酸钠林格注射液&多巴胺*!&保护肾功能&呋塞米&白蛋白输注*%&纠正酸碱平衡与电解质紊乱&&8碳酸氢钠注射液&枸橼酸钾颗粒*'&改善肝内胆汁淤积&熊去氧胆酸*&&改善微循环与补充血小板&输注右旋糖酐&&新鲜冰冻血浆&补充血小板*(&抗菌治疗&先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠&左氧氟沙星&亚胺培南西司他丁钠&异帕米星治疗*#&高流量鼻导管氧疗*)&彩超引导下肝脓肿穿刺引流术&治疗&周#痊愈康复出院%讨论!近年来#国内相继报道D A引起的肝脓肿逐渐增多#已逐步取代大肠埃希菌成为导致细菌性肝脓肿的主要病原菌'$(*从肝脓肿脓液和)或血液中分离出高毒力D A已引起临床高度关注'!(*国内外相继报道了由D A引起的肝脓肿及其迁徙性感染如菌血症&肺脓肿&眼内炎&坏死性筋膜炎等病例#这种由D A引起肝脓肿及其迁徙性感染的临床症状又称为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征"9>'"/&'(D%(G/&(%%",>(L7.>&"(%&'()"G/M(///$>-).7(# 9D+@<$'%3'(*与普通D A不同#引起9D+@<的D A又称为高毒力肺炎克雷伯菌"B$,()'&)L%(>#D%(G/&(%%",>(L7.>&"(&B'D A$#B'D A具有高度侵袭性的临床特征&通常为社区获得性感染#在健康的社区人群中常有发生#9D+@<患者常有糖尿病的基础#这种感染在亚洲环太平洋地区更为普遍#表现为B'D A感染者易发生感染的远处转移&扩散和侵袭#这一特征主要与D A荚膜多糖&铁摄取蛋白及重要的毒力基因有密切关系'&(%本文二例患者在临床上有明显的发热&寒战#且急性起病#感染中毒症状明显#血常规白细胞&中性粒细胞&=2A&A=5均明显升高#全身多脏器受损#感染性休克&血培养或肝脓肿脓液培养培养出D A*根据上述临床特征#本组二例病例细菌感染明确#符合脓毒症&脓毒症休克的诊断标准'((9D+@<最早由台湾地区的学者报道#随后在南亚&北美&欧洲等地区亦陆续被报道#现已成为全球性疾病*本二例患者均有D A肝脓肿及肝外侵袭肺&心&肾&血液系统等多系统损害的+%&!+=E&>(/(B(,"#.%.F$#*(G4!"!!#H.%4!##?.4!表现#血培养或肝脓肿脓液培养出D A#临床表现符合9D+@<诊断*临床研究表明#9D+@<虽在社区人群中发生#糖尿病患者更易发生B'D A肝脓肿并导致侵袭性并发症#且其临床结局与血糖水平显著相关'#(*本文二例患者均长期患有糖尿病#虽经生活方式改变与降糖治疗#但血糖控制不甚理想#导致发生9D+@<的基础*临床上#早期识别糖尿病合并9D+@<至关重要#这对改善其预后尤为重要%国外已有临床研究表明#从临床表现来看#糖尿病合并9D+@<患者更易出现寒战&高热&侵袭性肝外器官#且炎症指标如血常规中的Q;=#=2A&A=5较高#提示糖尿病合并9D+@<的感染征象更为典型#但如临床医师对本病认识不足#也易造成漏诊和)或误诊*糖尿病患者如有发热&寒战&多脏器损害#右上腹隐痛#炎性指标升高#应尽早行血培养&彩色多普勒肝脏超声或腹部=5检查#及时发现肝脓肿#一旦怀疑9D+@<诊断#应尽早给予经验性抗生素治疗#首选碳青霉烯类如美罗培南#亚胺培南#并给予足量*对可疑9D+@<的糖尿病患者应尽早筛查#力争早期诊断#及时治疗%但本文二例均缺少D A 表型"如高黏性表型&血清型等$和基因表型"如特定克隆的菌株等$的临床数据#故研究对象虽符合9D+@<临床诊断#但无B'D A的微生物学诊断证据#这有待后续临床微生物学对糖尿病合并9D+@<的临床特征进行深入探讨%参!考!文!献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收稿日期!!"!$3"#3"$$"本文编辑!茹素娟$上接第!'*页'$$(!彭琼玉#张志萍#刘金阳4谷胱甘肽联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的效果观察4中国实用医刊#!"!"#'#!$$!3$$'4'$!(!=").%&>(C#A"L%5<#@%(K">-)./<#(#"%4@//.M&"#&.>.!"-'()/( ,()&>"#"%.L#M.7(/.!&>#)"E(,"#&M M E.%(/#"/&/.!,)(F>">M$N&#E 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