第十八章妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
2000年国际妇产联盟( FIGO)建议可不以组织学为分类依据，将侵蚀性葡萄胎、绒癌称为妊娠滋养细胞肿瘤，胎盘部位滋养细胞肿瘤不同于其他妊娠滋养细胞肿瘤而单列一类。
第一节葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块，是由妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间由细蒂相连成串，形似葡萄而得名（图18-1）。
葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，临床上以完全性葡萄胎多见。
图18-1 葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿圈一、发病相关因素葡萄胎发生的确切原因目前尚未完全清楚，但已取得一些重要进展。
完全性葡萄胎可能与年龄、种族、地域、营养状况、社会经济因素和葡萄胎病史有关。
研究表明，亚洲和拉丁美洲的发病率是北美和欧洲国家的2倍。
葡萄胎可发生在生育期妇女的任何年龄，＜20岁或＞40岁的妇女发生率显著增加；曾有1次和2次葡萄胎史的妇女再次患葡萄胎的概率分别为l%和l5%～20%。
部分性葡萄胎可能与口服避孕药和不规则月经等有关，而与饮食和年龄无关。
遗传学研究表明，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父亲，其中90%为46XX。
部分性葡萄胎的核型90%以E为三倍体，多余的一套染色体通常来自父方。
说明无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因是导致滋养细胞过度增生的主要原因。
二、病理（一）完全性葡萄胎1.巨检表现为官腔内充满大小不等的水泡，其间有纤细的绒毛干相连，形似葡萄，无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
2.镜检①滋养细胞弥漫性增生，种植部位滋养细胞呈弥漫或显著异型；②绒毛间质水肿；③间质内胎源性血管消失；④胚胎或胎儿组织缺失。
（二）部分性葡萄胎1.巨检仅部分绒毛变为水泡，仍有部分正常绒毛存在，常可见胚胎或胎儿，但胎儿多已死亡或伴有发育迟缓或多发畸形。
2.镜检①部分绒毛间质水肿；②滋养细胞局限性增生，常仅为合体滋养细胞增生，种植部位滋养细胞呈局限或轻度异型；③间质内可见胎源性血管；④可见胚胎或胎儿组织。
三、临床表现(一)完全性葡萄胎由于诊断技术的发展，患者尚未出现症状或仅有少量阴道流血时即被确诊，所以症状典型的葡萄胎已少见。
典型临床表现如下：1.停经后阴道流血为最常见的症状，一般在停经8～l2周出现不规则阴道流血，量多少不定，可反复发作而致贫血及继发感染。
偶有流出的血液中混有水泡状组织。
葡萄胎组织有时也可自然排出，常发生大出血甚至失血性休克。
2.子宫异常增大、变软约有半数以上患者子宫大于停经月份，质地变软，但不能触及胎体，听不到胎心音。
少数患者子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。
3.腹痛为葡萄胎增长迅速及子宫快速过度扩张所致的阵发性下腹痛，一般不剧烈，多发生于阴道流血前。
部分为卵巢黄素化囊肿扭转或破裂所致的急性腹痛。
4.妊娠呕吐出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。
严重者可导致水电解质紊乱。
5.子痫前期征象可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严重，易发展为子痫前期，但子痫罕见。
6．卵巢黄素化囊肿大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。
常为双侧性，也可单侧发生，大小不等，表面光滑，活动度好，多在葡萄胎清除后2～4个月自行消失。
7.甲状腺功能亢进征象约7%的患者出现轻度甲亢表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T3、T4升高，但突眼少见。
（二）部分性葡萄胎部分性葡萄胎除阴道流血外常没有完全性葡萄胎的典型症状，多无腹痛，常不伴有卵巢黄素化囊肿，子宫大小多数与正常妊娠月份相符或小于停经月份，多无卵巢黄素化囊肿和子痫前期征象。
常被误诊为不全流产或过期流产，仅在组织病理检查时才发现。
四、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.病史凡有停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份、变软，听不到胎心，触不到胎体，较早出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊性包块及甲亢征象，应怀疑葡萄胎。
若在阴道排出物中见到水泡状组织，诊断基本成立。
2.辅助检查(1)绒毛膜促性腺激素(HCG)测定葡萄胎患者由于滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血、尿中HCG含量明显高于正常妊娠值，且在停经8～lO周后随子宫增大仍持续上升。
血HCG常＞100 000U/L，最高可达2 400 000U/L，且持续不下降。
HCG＞80 000U/L支持诊断。
(2)B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。
完全性葡萄胎可见子宫明显大于相应孕周，官腔内充满弥漫分布的光点，呈“落雪状”，水泡较大者为小囊样无回声区，呈“蜂窝状”改变，无妊娠囊或无胎心搏动及胎体。
(3)遗传学检查 DNA倍体分析见完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎染色体核型为三倍体。
母源表达印迹基因检测见部分性葡萄胎有双亲染色体，而完全性葡萄胎缺乏母源染色体，只有父系染色体，因此检测母源表达印迹基因可鉴别完全性和部分性葡萄胎。
(4)其他检查胸部X线片，血常规，出、凝血时间和血型等。
（二）鉴别诊断应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可利用HCG检测和B 型超声检查以明确诊断。
五、治疗（一）清除官腔内容物葡萄胎一经确诊，应及时清官，多采用吸刮术。
术前做全身检查，一般在输液、配血、备好缩官素和其他抢救药品与物品后在手术室进行。
清官时充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，待葡萄胎组织大部分排出、子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫；为减少出血及预防子宫穿孔，在充分扩张官颈管开始吸官后方可使用缩官素，以免导致肺栓塞和转移；子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后做第二次刮宫；每次刮宫的刮出物必须送病理学检查，且应选择近官壁部位的无坏死组织送检。
对子宫大于16孕周的葡萄胎患者应转至有条件治疗妊娠滋养细胞疾病经验的医院清官。
（二）卵巢黄素化囊肿的处理一般不需处理。
如发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿多能自然复位。
若扭转时间较长发生坏死，应行患侧附件切除术。
（三）预防性化疗葡萄胎是否需要傲预防性化疗尚有争议，一般不主张常规应用，因为葡萄胎恶变率为10%～25%．若常规应用会使约80%的葡萄胎患者接受不必要的化疗。
因此，仅对具有高危因素的患者进行预防性化疗。
研究认为与葡萄胎发生局部侵蚀和远处转移相关的高危因素有：①β-HCG值＞100 000U/L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径＞ 6cm；④年龄＞40岁；⑤葡萄胎清除后HCG降至一定水平后不再下降或始终处于高值；⑥刮出的葡萄胎组织以小水泡为主或第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；⑦重复葡萄胎史和随访有困难者。
预防性化疗尽可能选择在清官前或清官后进行，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等单一药物化疗，一般化疗至HCG值正常。
部分性葡萄胎一般不作预防性化疗。
（四）子宫切除术对于有高危因素、年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。
手术后仍需定期随访。
六、自然转归与随访（一）自然转归正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。
若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。
部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率为2%～4%，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的慨率约为15%和4%。
因此，对葡萄胎患者进行随访有重要意义。
（二）随访1.HCG定量测定葡萄胎清官术后每周定量测血HCG 1次，直至连续3次正常，以后每个月一次持续至少半年。
此后每2个月一次共6个月，自第1次阴性后共随访1年。
2.观察转移症状注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，了解子宫大小、黄素囊肿是否消退、有无阴道转移结节等。
3.辅助检查选择一定间隔定期或必要时做B型超声检查、胸部X线片，必要时做CT 检查。
4.指导避孕葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药，但不推荐使用宫内节育器，以免子宫穿孔或混淆子宫出血的原因。
现有主张妊娠后HCG成对数下降且阴性后6个月可妊娠，但HCG下降缓慢者应延长避孕时间。
应在妊娠早期行B超检查和HCG测定以确定是否为正常妊娠，产后需随访HCG至正常。
第二节妊娠滋养细胞肿瘤根据病变范围，将妊娠滋养细胞肿瘤分为两类：病变范围局限于子宫者称为无转移妊娠滋养细胞肿瘤，病变范围超出子宫者称为转移妊娠滋养细胞肿瘤。
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外的远处器官。
侵蚀性葡萄胎多表现为局部侵犯，少数经血行播散转移至肺及其他器官，恶性程度不高，预后较好。
绒癌是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种肿瘤，在化疗药物问世前，其死亡率高达90%，早期即可经血行播散转移至全身，破坏组织器官，引起出血坏死。
一、病理（一）侵蚀性葡萄胎1.巨检子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，也可穿透子宫浆膜层或阔韧带（图18 -2）。
2.镜检子宫肌层内可见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。
多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。
（二）绒癌1.巨检绝大多数绒癌原发灶位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，单个或多个，暗红色，结节状，与周围组织分界清楚，质地软而脆，海绵状，伴出血、坏死。
2.镜检细胞滋养细胞和合体滋养细胞高度增生，排列紊乱，不形成绒毛或水泡状结构，并广泛侵犯子宫肌层，引起出血坏死，但肿瘤内不含间质和自身血管。
二、临床表现（一）无转移性滋养细胞肿瘤多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产、早产或足月产后。
1.不规则阴道流血在葡萄胎清官、流产或分娩后，出现持续不规则阴道流血或月经复潮正常数月后出现阴道流血，量多少不定，可继发贫血。
2.子宫复旧不全或不均匀性增大葡萄胎清除后4.6周子宫仍未恢复到正常大小；也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。
3.卵巢黄素化囊肿因HCG的持续刺激，在葡萄胎清官、流产或分娩后，单侧或双侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。
4.腹痛一般无腹痛。
当病灶穿破子宫浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。
若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性白带。
黄素化囊肿发生扭转或破裂时可出现急性腹痛。
5.假孕症状因肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，患者可出现乳房增大、乳头及乳晕着色、外阴阴道及宫颈着色、生殖道变软等表现。
（二）转移性滋养细胞肿瘤大多为绒癌，主要经血行播散，转移早，范围广。
最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。
1.肺转移典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，常呈急性发作。
