循证医学知识点整理

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

*系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。

随新的临床研究的出现及时更新4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效5.后效评价循证实践和结果第二章【提出临床需要解决的问题】一、确定需要解决的问题1、问题的来源（1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。

（2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？（3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？（5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？2、问题的分类（1）背景问题（background questions）：是关于疾病的一般性知识。

如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。

（2）前景问题（foreground questions）：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。

二、查找最佳证据：检索文献资料三、严格评价临床研究证据结果是什么?结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）四、综合分析证据，并用于临床决策用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。

五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量1、后效评价的含义用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。

2、后效评价的内容第三章【研究证据的分类、分级与推荐】一. 研究证据的分类1.原始研究证据指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。

2. 二次研究证据指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。

*系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数二．证据分级与推荐*牛津大学循证医学中心标准*GRADE系统较其他系统的优势：由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确界定了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局（1）证据质量（GRADEpro）：为达到透明和简化的目标，GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低 4 级。

一些使用GRADE系统的组织甚至把低和极低归为一级（2）推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。

（3）研究设计与证据质量：高：为不降级的随机试验和升2 级的观察性研究中：为降级的随机试验和升1 级的观察性研究低：降2 级的随机试验和没有升降级的观察性研究非常低：降3级的随机试验、降1级的观察性研究、病例分析/病例报告。

第四章【使用GRADE评价证据质量】1.导入RevMan文件2.判断结局的重要程度GRADE 系统建议采用9 级分级判断结局的重要程度:1—3：不重要结局（NOT IMPORTANT）4—6：重要结局（IMPORTANT）7—9：关键结局（CRITICAL）3.选择研究设计类型（1）按研究设计方法划分：①随机试验——质量等级最高，为高；②观察性研究（包括队列研究、病例- 对照研究、病例- 历史对照研究）——质量等级低，为低；③病例报告、病例分析等其他研究——质量等级非常低，为极低。

4.评价证据质量5.完善数据6.生成表格7.导出数据到revman第五章【评价研究证据的基本原则】（一）初筛临床研究证据的真实性和相关性1.内在真实性：研究证据的内在真实性是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。

——例如，评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？2.重要性：研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。

评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标，而不同的研究类型其指标不同。

——例如，治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值3.外在真实性（适用性）：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值——评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具第六章【系统评价】第一节叙述性文献综述（narrative review）&系统评价的区别（一）叙述性文献综述【性质】是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。

【基本步骤】①确定综述目的②收集相关的原始文献资料③阅读和评价文献④撰写文献综述（二）系统评价【含义】是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。

指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。

同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。

【分类】1.定性系统评价：原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。

2.定量系统评价（Meta分析）：应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统计合并的过程【系统评价的要点】研究设计：需专业知识及研究能力严格评价：需流行病学知识统计分析：需统计学基础结果解释：需专业及研究能力，客观，理性*基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象第二节循证医学中常用的统计指标及置信区间均数、中位数、几何均数、标准差、四分位数间距、极差、变异系数等第三节系统评价的基本步骤1.明确研究目的、制订系统评价计划书评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题。

题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分析和报告等。

）选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、主要研究指标）2. 收集文献系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价区别于叙述性文献综述的重要特点。

要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。

除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。

资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得资料。

3. 选择文献根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。

常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等）。

为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价4. 评价文献质量对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。

这是区别于一般综述的又一重要特点。

*评价的主要内容：①文献的真实性②影响结果解释的因素（研究因素施加情况）③结果的实用性5. 数据的提取对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取需要的数据信息。

需要注意：①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作者联系；②为避免偏倚，可由两人独立按照选择标准进行资料抽提，并进行比较核对。

6. 分析资料及结果报告：可采用定性或定量的方法进行分析。