酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法 (2)

酸碱平衡判断血气分析六步法汇报人：日期:CATALOGUE 目录•血气分析样本采集与处理•酸碱平衡指标解读•酸碱失衡判断六步法•临床应用与价值•典型病例分享与讨论血气分析样本采集与处理01CATALOGUE通常选择桡动脉、肱动脉或股动脉。

采血部位使用无菌注射器穿刺动脉，抽取适量血液。

采血方法采血部位及方法将采集的血液样本注入适当的容器中，密封并标记。

根据具体情况，选择是否使用抗凝剂。

血气样本处理抗凝剂使用血气样本处理血气分析仪校准使用已知浓度的标准气体校准血气分析仪。

校准步骤按照仪器说明书进行校准，确保仪器准确性和稳定性。

酸碱平衡指标解读02CATALOGUEpH值解读pH值是衡量酸碱平衡的重要指标，正常范围为7.35-7.45。

pH值低于7.35为酸中毒，pH值高于7.45为碱中毒。

需注意，pH值受呼吸和代谢双重因素的影响。

HCO3-浓度解读HCO3-浓度反映体内对酸碱平衡的调节能力。

正常范围为22-27mmol/L。

HCO3-浓度低于22mmol/L提示酸中毒，HCO3-浓度高于27mmol/L提示碱中毒。

pH值与HCO3-浓度•阴离子间隙解读：阴离子间隙是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。

正常范围为8-16mmol/L。

阴离子间隙高于16mmol/L提示高AG代谢性酸中毒，阴离子间隙低于8mmol/L提示正常AG代谢性酸中毒。

阴离子间隙（AG）乳酸盐与丙酮酸盐比值（LPR）•LPR解读：LPR是指血浆中乳酸盐与丙酮酸盐的比值。

正常范围为0.8-1.2。

LPR高于1.2提示无氧糖酵解增加，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等；LPR低于0.8提示有氧氧化正常，常见于高血糖高渗综合征、酒精性酮症酸中毒等。

酸碱失衡判断六步法03CATALOGUE首先需要确定引起酸碱失衡的呼吸性因素或代谢性因素。

总结词呼吸性因素通常包括通气不足、通气过度、弥散障碍等；代谢性因素通常包括酸性物质产生过多、碱性物质产生不足等。

动脉血气分析六步法（6-step Approach in ABGs）摘录翻译自：引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。

[ 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]o 如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症o 通常这就是原发异常o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒o 你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒 呼吸性 pH ↓ PaCO 2 ↑ 酸中毒 代谢性 pH ↓ PaCO 2 ↓ 碱中毒 呼吸性 pH ↑ PaCO 2 ↓ 碱中毒代谢性pH ↑PaCO 2 ↑[ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH 恢复正常（7.35 - 7.45）o 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na +] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3-] ) = 12 ± 2o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/Lo 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL ，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG 约为 7 mEq/L ） o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•. AG 升高不能用明显的原因（DKA ，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •. 怀疑中毒o OSM 间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na +] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 )•. OSM 间隙应当 < 10[ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO 3- ] 降低的关系 o 计算阴离子间隙改变（∆ AG ）与 [ HCO 3- ] 改变（∆ [ HCO 3-] ）的比值：∆ AG / ∆ [ HCO 3- ]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱•. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 •. 如果 ∆ AG / ∆ [ HCO 3-] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步） 表1：酸碱失衡的特征表2：呼吸性酸中毒部分病因表3：呼吸性碱中毒部分病因表4：代谢性碱中毒部分病因表5：代谢性酸中毒部分病因表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡[ 建议阅读文献 ]•Rose, B.D. and T.W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 5th ed. New York: McGraw Hill Medical Publishing Division, c2001.•Fidkowski, C And J. Helstrom. Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart and base excess methods. Can J Anesth 2009;56:247-256. •Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—first of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34.•Adrogué, H.J. and N.E. Madias. Management of life-threatening acid-base disorders—second of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-111.病例1以下两张图片很重要！病例2。

血气分析六步法血气分析六步法血气分析是临床医师的必备技能，急诊医师应迅速准确地解读血气结果。

但血气分析结果抽象，也是临床工作的难点。

本文由北京协和医院MICU杜斌教授的讲座视频及相关教材整理而成，以期能提高临床血气判读的精度和效率。

1Step 1：自洽性分析（pH、PaCO2、HCO3-）根据Henderson-Hasselbalch公式判断血气分析数据的自洽性，若不符合该公式则考虑数据可靠性不强，应考虑复查血气。

TIPs Henderson-Hasselbalch公式的推导体液中存在多种酸碱缓冲对，用以缓冲外界或自身生成的酸碱物质对体液pH的改变，维持体液酸碱平衡，其中最主要的是CO2/HCO3-。

在体液中存在如下反应该反应的平衡常数为Ka，则（1）血液为CO2的稀溶液，可适用Henry定律，CO2分压与溶质的量成正比，比例系数为k H CO2，于是式（1）可改写为（2）对式（2）两边取以10为底的负对数并移项由于Ka为H2CO3的一级解离常数，pKa≈6.1，CO2的Henry系数k H CO2约为0.03，带入即可得到Henderson-Hasselbalch公式。

2Step 2：酸碱失衡判定（pH）根据pH判断酸血症或碱血症，pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症，pH正常不能除外酸碱失衡，需要进一步核对PaCO2、HCO3-。

3Step 3：原发性酸碱失衡判定（pH、PaCO2）判断原则：原发变化决定pH方向，代偿变化不足以抵消原发变化。

4Step 4：代偿情况判定（PaCO2、HCO3-）根据代偿公式判定机体对原发性酸碱失衡的代偿情况，以判断是否合并二重酸碱失衡。

需要注意的是，这些代偿公式中的△PaCO2、△HCO3-均为变化量，计算时需要以正常PaCO2、HCO3-值为基准进行计算，PaCO2基准值为40mmHg，HCO3-基准值为24mmol/L。

代偿极限是机体代偿机制的最大能力，单纯酸碱失衡的代偿不会超过代偿极限，若实测值超过代偿极限则一定合并相应的酸碱失衡。

血气分析六步法:第一步：判断是否酸中毒或者碱中毒方法：看PHPH〉7。

45初步判定为-失代偿性碱中毒PH《７.３５初步判定为—失代偿性酸中毒PaＣＯ2和HCO3明显异常同时伴有PＨ正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能。

第二步：判断是酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性方法:看ＰH和PaCO2的改变方向。

二者同向升高或下降为代谢性,而异向升高或下降为呼吸性。

第三步：判断代偿情况１. 方法一：公式计算：酸碱失衡预计代偿公式代酸公式:ＰａＣO2(mｍHｇ)=1.5×HＣO３—+８±2代碱公式：△ＰaCO2=０.９×△HCO3—±０．５呼酸公式：△HＣＯ３-=０。

35×△PaCO2±5。

58公式很重要，必须记住!将公式计算所得结果与实测ＨCO3—或ＰCＯ2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，如在范围外,判断为混合性酸碱失衡。

2. 方法二：看ＢE如果是呼吸性的,判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法:看剩余碱ＢＥ,BＥ>3表示存在代谢性碱中毒，BE《—3表示存在代酸．第四步：看阴离子间隙AG有些血气报告单,直接显示AＧ值。

如果没有AG值的,可以计算。

AＧ=Ｎａ+—(CL—+HCＯ3－)AG正常值：10—14mmｏｌ/l(大约1２mmoｌ/l）AG低于1２ｍmｏl／ｌ,一般为低蛋白血症患者。

如果，AG高于12mｍｏl/ｌ,则计算△ＡG/预计HCＯ3—第五步：方法一：计算△AG /预计HCO3-,正常比值为1-—2 1。

先计算△AＧ△ＡG＝AG－122。

预计HCＯ3—=△ＡG+实测HCO3-3。

计算△ＡG／预计HＣＯ３—《１。

0,可能并存AG正常的代谢性酸中毒》2.0,可能并存代谢性碱中毒方法二:根据ＡB和SB的关系,得到结论。

AB＝SB＝正常，提示正常ＡB＝SB〈正常,提示代酸AB=SB>正常，提示代碱AＢ〉SB，提示呼酸AＢ<SB，提示呼碱第六步：根据临床情况判断例如：血气分析正常值：１。

动脉血气分析六步法-根据杜斌讲稿整理动脉血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果pH 和[ H+ ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH < 7.35 酸血症pH > 7.45 碱血症通常就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒你需要核对PaCO2, HCO3- ,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH ↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH ↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH ↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH ↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8± 2急性呼吸性酸中毒[ HCO3-] 升高=24 + [ PaCO2 -40)/10]慢性呼吸性酸中毒（3-5天） [ HCO 3- ] 升高 =24 +[(PaCO2-40)/3]代谢性碱中毒 PaCO 2 升高 =21 +0.7x ( ∆ HCO 3- )± 1.5 急性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 = 24- ( ∆PaCO 2 / 5) 慢性呼吸性碱中毒[ HCO 3- ] 下降 =24-( ∆ PaCO 2 / 2)如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步 ]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG = [ Na + ] - ( [ Cl - ] + [ HCO 3- ] ) = 12 ± 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 。