完全腹腔镜肝切除术的手术配合体会摘要】目的:总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。
方法:回顾我院2011年7月—2014年7月50例经腹腔镜肝切除手术的临床资料。
结果:50例均顺利完成腹腔镜下肝切除术，手术时间90～200min，平均136.2min，术中出血100～600ml，平均235.1ml，术后并无出血、胆漏及死亡病例。
术后随访6个月，2例肿瘤复发，B超引导下行射频消融术后恢复良好。
结论:腹腔镜肝切除术具有良好的安全和微创性，配备相对固定的手术室护士，术中默契配合及严格的无瘤技术操作，对手术顺利进行具有重要意义。
【关键词】腹腔镜；肝切除；手术配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0281-02Research of Nursing Cooperation in Total Laparoscopic Liver Resection【Abstract】Objective To Summarize the experience of nursing cooperation in laparoscopic liver resection(LLR). Methods From July 2011 to May 2014, clinical records of 50 patients after LLR were included in this study. Results The results showed that all 50 patients were underwent LLR successfully, with mean opertaivetime (136.2 min, range 90-200min ), blood loss(235.1 mL, range 100-600mL) and withno postoperative morbidity of bleeding, bile leakage and mortality. During the follow-up period of 6 months, 2 patients occured tumor recurrence which were performed ultrasonography guided radio frequency ablation and with good effect.Conclusions LLR appears to be a safe and minimally invasive procedure and fixed surgical nurses familiar with special instruments, good cooperation and strict tumor-free technology?in surgry were important for the surgical success. .【Key words】Hepatectomy; Laparoscopy; Liver resection; Nursing; cooperation1991年Rdich等首次报道了2例腹腔镜肝切除术用于肝良性肿瘤的治疗[1]，随着腹腔镜技术的不断提高、器械的不断改进及手术者经验的积累，近年来LLR已成为肝脏良恶性疾病手术治疗的常用方式。
许多临床研究及病案报道指出腹腔镜肝切除术具有创伤小、出血少、术后并发症少及恢复快等优势[2,3]。
我院2011年7月—2014年7月共完成50例完全腹腔镜肝切除术，取得满意效果，现将手术配合报告如下。
1.资料与方法1.1 病例选择本研究的病例纳入标准为：①因肝脏良恶性疾病行完全腹腔镜肝切除术者；②肝功能Child-pugh分级在B级以上，术后剩余肝能满足患者生理需要；③心、肺、肾等重要脏器无严重器质性病变；④无上腹部手术史。
符合纳入标准的病例共50例，男32例，女18例。
年龄33～72岁，平均51.5岁，其中原发性肝癌22例，转移癌2例，肝血管瘤17例，肝囊肿2例，肝内胆管结石7例。
术前均行腹部彩超、CT或MRI检查明确，肝功能Chil-pugh分级均为A或B级。
1.2 手术过程采用气管插管全身麻醉，仰卧位，头高脚低位，脐孔下穿刺建立气腹，维持在11～14mmHg 压力。
于剑突下、肋缘下左右锁骨中线上及腋前线上放置3～4个内径5～12mm Trocar，并根据患者体型及病灶位置作相应调整。
①游离肝脏：左外叶或左半肝切除时，先紧贴腹壁离断肝圆韧带，断端可吸收夹夹闭，超声刀或电刀离断镰状韧带及部分左冠状韧带和右冠状韧带，显露肝上、下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处，离断肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带直至肝上、下腔静脉左侧。
左肝局部不规则切除可不离断肝周韧带或根据需要局部处理肝周韧带。
行Ⅵ段切除时需离断右三角韧带和部分右冠状韧带，显露并离断肝肾韧带；Ｖ段部分切除不需游离。
②解剖第一肝门：予可吸收夹或钛夹夹闭支配相应肝叶或肝段的肝动脉及门静脉属支。
③解剖第二肝门：将相应肝静脉予钛夹夹闭，控制出肝血流。
④离断肝实质：用电刀在肝脏表面病灶边缘1～2cm划出预切线，超声刀由浅入深离断肝实质，遇到管道>2mm时予以钛夹或可吸收夹夹闭后切断，防止出血和胆瘘。
用钛夹在肝内夹闭或直接腹腔镜下切割吻合器（Endo-GIA）离断肝静脉的主干或分支。
⑤处理肝断面：离断标本后冲洗检查肝断面，彻底止血，消灭胆瘘，断面喷洒医用生物蛋白胶。
⑥术后处理：标本装入标本袋内，经扩大切口取出，于温氏孔及肝断面常规放置腹腔引流管各1根。
2.手术配合2.1 术前准备①手术室护士术前 1天查阅病历，了解患者的病情，进行术前访视，向患者及家属讲解手术优缺点及注意事项，耐心答疑并做好患者的心理护理，减轻患者的紧张情绪，增加手术信心。
另外与手术医生沟通，根据手术医生需要准备手术特殊用物（如胆道镜，自体血液回收机等）；②手术器械及物品准备：高清电子腹腔镜系统、气腹机、电凝器、超声刀刀头及主机、Endo-GIA、可吸收Hemolock夹、钛夹、不同型号穿刺针、标本袋等。
对肝内外胆管结石的患者应备胆道镜，必要时准备自体血液回收机，同时常规准备开腹手术器械。
2.1 术中配合2.2.1 巡回护士配合①核对患者身份，协助医生安置手术体位，妥善固定，避免压伤及电灼伤。
建立上肢静脉通道，若肿瘤较大或评估术中出血可能较多，则协助麻醉师行有创动脉压监测，安置尿管；②检查各种仪器的功能，确保能正常使用，合理放置各种仪器。
配合器械护士连接好各种手术器械，检查无误后开机，设置气腹压力为11～14mmHg，进气流量3L/min。
③严密观察手术进程、患者生命体征及出血量，阻断肝门时记录并提醒术者阻断时间，做好中转开腹准备。
严格执行手术物品清点制度，术前术毕与手术医生、器械护士共同清点手术用物，防止异物遗留腹腔。
2.2.2 器械护士配合①熟悉手术方式，备齐手术物品，提前30min刷手上台，检查各种器械功能的完整性，与巡回护士共同清点手术器械；②协助医生消毒铺巾，与巡回护士连接各种导线和仪器，妥善固定。
协助医生做切口，建立气腹后置镜和Trocar。
③术中及时并准备传递手术器械，备足冲洗用水，保证断肝过程中手术视野的清晰；及时清理超声刀头及电凝器结痂，保证解剖和凝血效果，准备好标本袋、纱条及引流管等，术毕与巡回护士、医生再次严格清点手术用物，避免遗漏腹腔。
3.结果50例患者均顺利完成腹腔镜肝切除术，手术时间90～200min，平均136.2min，术中出血100～600ml，平均235.1ml，术中输血6 例。
术后1～4天（平均2.6天）下床活动并恢复进食。
术后住院时间6～15天，平均8.65天，术后5例患者出现包括大量腹腔积液、伤口感染、肺部感染等严重并发症，予以输入人血白蛋白、伤口换药引流及II期缝合、加强抗感染等对症支持治疗，患者均恢复良好出院，术后并无出血、胆漏及死亡病例。
术后1个月，所有患者肝功能恢复正常，行腹部B超、CT检查未见肿瘤复发及结石残留；随访至术后6个月，2例患者出现肿瘤复发，均在B超下行射频消融术，恢复良好出院，所有患者未出现腹痛、黄疸、发热等并发症。
4.讨论腹腔镜技术因其创伤小、术后恢复快等优点已广泛应用，在部分外科领域替代传统手术成为标准术式。
国内外大多数回顾性研究及Meta分析显示出相对传统开腹手术，腹腔镜手术治疗肝癌具有创伤小、出血量少、住院时间短、进食通气早、术后恢复快、术后并发症少等优势[4]。
但该手术具有解剖复杂、易出血的特点，手术风险大，可能随时需要中转开腹，对参与手术的护士要求更高[5]。
器械护士要熟悉肝脏的解剖及腹腔镜肝切除手术的步骤，术中能及时准确传递手术物品，具备很强的腹腔镜及开腹手术配合经验，并熟练掌握腹腔镜设备和器械的使用范围，如超声刀可以凝固<3mm的动静脉及胆管、生物夹可以夹闭<7mm的动静脉及胆管；Hemolock夹有5mm、10mm、12mm三种,根据管道的粗细进行相应选择。
Endo-GIA多用于重要和>5mm血管、胆管的切割分离，离断安全，简便，但每次离断肝组织厚度不能超过1.5 Gill，如组织较厚，插入钉合器时有损伤血管引起大出血的潜在危险，应根据不同的组织厚度选择不同的钉座，根据术中情况及时装好钉枪。
另外术中积极使用无瘤技术操作可有效减少肿瘤的局部复发和远处转移[6]。
如器械护士手术中应协助手术医生固定Trocar，防止Trocar 脱出或在腹壁移动增加肿瘤种植播散的机会；提供标本袋应仔细检查，确保其严密完整，取标本时，将标本装入标本袋后完整取出；术中严格区分用于接触肿瘤的器械和物品；术毕，用43℃蒸馏水2000ml 浸泡冲洗腹腔，放气前尽量吸尽腹腔内的液体[7]。
巡回护士应密切关注手术进展、患者生命体征及协助麻醉师和术者记录肝门阻断时间，提前准备好各手术所需器械，与器械护士配合，保证手术器械迅速准确的传递，如中转开腹，能在2min内提供中转开腹的器械，做到轻、快、稳、准；另外术中监督参加手术人员的无菌操作，限制人员流动，保证手术高质量、高效率、高安全完成。
手术的成功不仅取决于手术医生的技巧，器械护士与巡回护士的默契配合、手术室护士对手术步骤及腹腔镜设备和器械的熟练掌握程度，对手术的顺利进行也起着至关重要的作用。
因此，固定配备手术室护士，不仅熟悉手术过程及医生习惯，且能有效应对中转开腹的紧急情况，保证手术顺利进行。
【参考文献】[1] Kim SJ,Lung HK,Lee DS, et al.Thecomparison?of?oncologic?and?clinical?outcomes?of?laparoscopic liver resection hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Treat Res,2014, 86(2):61-7.[2] Kaneko H,Takagi S,Otsuka Y,et paroscopic liver resection of hepatocellular carcinoma[J].Am J Surg,2005, 189(2): 190-194.[3] Hu BS, Chen K,Tan HM,et parison of laparoscopic vs open liver lobectomy (segmentectomy) for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol,2011, 17(42)：4725-4728.[4] Xiong JJ,Altaf K,Javed MA,et al.Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2012, 18(45):6657-68.[5] Abu HM,Di FF, Teng, et al. Surgical management of benign and indeterminate hepatic lesions in the era of laparoscopic liver surgery[J]. Dig Surg,2011,28(3):232-236. [6] 赵蕊,杨华.我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展[J].中华护理杂志,2007,42(8):730-731.[7] 王朝菊,陈思媛,包安竹等.腹腔镜肝切除手术的护理配合[J].医学信息,2015,28(3):126-127.。
