慢性阻塞性肺疾病：2010诊治新进展
中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷
我国流行病学调查显示，40岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率为8.2%，已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担，COPD的临床研究受到呼吸病学术界的高度重视。这里需特别指出，2010年卫生部批准颁布了《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》，适用于全国各级医疗机构及医务人员对COPD的诊断，应引起特别关注。本文就2010年COPD研究的新进展作一概述。
危险因素和发病机制有新认识
吸烟是COPD发病的主要危险因素，但基因因素、长期哮喘、室外空气污染、被动吸烟、生物燃料、职业因素和营养等因素与COPD的发病也密切相关。
危险因素新认识
长期支气管哮喘 成人哮喘患者合并慢性气流受限时，尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限；>65岁发生哮喘；放射学检查CT发现有肺气肿；哮喘合并不可逆的气流受限；CT显示支气管壁增厚；疾病病程较长和哮喘严重度明显，出现上述情况时高度提示COPD。
哮喘患者发生COPD危险时，其肺功能检查有如下特点： FEV1年下降率明显增加（＞20 ml/年），达38 ml/年；患者对β2受体激动剂治疗反应差；出现更为严重的气道高反应性；患者黏液分泌量增加；经常发作急性加重。
目前尚有未明确的问题是：成人哮喘患者肺功能符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）》诊断标准时，在表型和病理上是否等同于“经典”的COPD？以前认为，成人哮喘合并固定的气流受限不同于COPD，其影像学高分辨率（HRCT） 肺气肿评分较低；气道炎症不同（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少）；但重症哮喘患者的气道中性粒细胞炎症与COPD相同。故需要进一步研究COPD亚表型与慢性哮喘以及气道重组的关系。
基因因素 基因因素在非吸烟COPD患者中起到重要作用。COPD是遗传因素和环境因素相互作用的多基因疾病，且有家族聚集倾向。纯合子ZZ基因型是第1个被确定可导致COPD遗传缺陷的基因型，该基因型患者（尤其是吸烟者）可严重缺乏α1-抗胰蛋白酶，早期可发展为COPD。但ZZ型变异主要发生于白种人，仅占COPD患者的1%～2%。谷胱甘肽S转移酶（GST）M1基因是非亚裔人群COPD患者的易感基因。而TNF2基因型是亚洲人发展为COPD的危险因素。
实用医药杂志2013年01月第30卷第01期PracJMed＆Pharm．Vol30,2013－01No．01
[作者单位]515000广东省汕头市中心医院肿瘤外科（郑浩胜，傅俊惠）[通讯作者]傅俊惠，Email:fjh464@肺隔离症是一个非常罕见的肺先天性发育异常疾病，先
天性肺畸形中肺隔离症占0.15%～6.4%[1]。很多临床工作者往
往忽略考虑该病，因此误诊率较高，所以有必要提高临床工
作者对该病的认识。以往很多关于该病的研究都是回顾性研
究，本文通过综合该病近几年的诊治进展，探索术前诊断该
病，指导治疗的最佳模式。1肺隔离症的概述
该症系先天性肺发育畸形，其特点是异常体循环动脉供
血的胚胎性肺组织。为胚胎时期部分肺组织与肺主体分离，
独立发育，形成囊性包块，并接受体循环动脉供血，虽有自
己的支气管，但无呼吸功能。该病的异常供血动脉通常1
支，少数患者多支供血，有文献报道曾有迷走供血动脉达5
支之多[2]。根据病灶与正常肺组织是否被同一脏层胸膜所包
裹，分为叶内型和叶外型，但前者多见，可达75%。1777年，Huber首次描述异常体动脉供应肺组织。1861年，Rokitansky
报道副肺叶畸形，可能为叶外型肺隔离症。1940年，Harris和Lewis首次报道该病病例因异常动脉破裂而在肺切除术中死
亡。1946年，Pryce首次使用肺隔离症一词报道叶内型肺隔
离症。国内1954年候幼临首先报道[3，4]。发病机制目前不清，
可能涉及同源盒基因Hoxb-5的异常[5]。Sanic统计546例先
天性肺畸形中肺隔离症占0.15%～6.4%[1]。肺隔离症的临床表
现取决于病灶的类型和继发性改变，叶内型因与支气管有正
常或病理性通道，局部易反复发生感染，表现为咳嗽、咳痰、
发热、咯血、胸痛等；病灶较大，压迫邻近正常肺组织时，则出
现胸闷、气短，咯血除与感染相关外，还可能因体循环系统压
力较高所致。叶外型一般无支气管相通，可长期无症状[6]。诊断
・２４６・ ２０１５年２月 论著 医药卫生 特发性肺纤维化诊治最新进展 赵薇 （四川省内江市医科学校，四川内江 ６４１２Ｏ０） 摘要：肺纤维化是一种难治性、高致病率的肺间质性疾病，中位期生存时间短，肺移植是肺纤维化终末期的唯一治疗途径。 目前肺纤维化的病因及机制不是十分清楚。目前他发型肺纤维化的治疗是一个世界性难题，几乎无有效药物，本文对近年来相 关文献提出的对特发性肺纤维化治疗的新观点做一简单综述，以期对临床具有一定的借鉴作用。 关键词：特发性肺纤维化；抑酸剂；杭氧化剂；糖皮质激素； 中圈分彗分号：Ｒ５４２．２＋３文献两胡碣：Ａ 晴黼号：１６７１．５６０８（２０１５）０２－０２４６．０１ 间质性肺疾病（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＬＤ）亦称作弥漫 性实质性肺疾病（ｄｉｆｆｕｓｅ ｐａｒｅｎｃｈｙｍａｌ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＰＬＤ）， 是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡 毛细血管功能单 位丧失的弥漫性肺疾病。间质性肺疾病的临床表现主要为呼吸 困难进行性加重、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧 血症以及影像学上的双肺弥漫性病变 】。根据病因、临床和病 理特点，２００２年美国胸科学会（ＡＴＳ）和欧洲呼吸学会（ＥＲＳ） 将ＩＬＤ分为四大类：（１）已知原因的ＩＬＤ；（２）特发性间质 肺炎（１ｉＰ）；（３）肉芽肿性ＩＬＤ；（４）其他罕见ＩＬＤ［２．３１。其 中每一大类又分为若干疾病，一共包含２００多种疾病。ＩＬＤ最 常见的类型为特发性肺纤维化（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｆｉｂｒｏｓｉｓ， ＩＰＦ）［２ 。 １特发性肺纤维化的概念 ＩＰＦ是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，组 织学或者影响学表现为普通型间质性肺炎（ｕｓｕａｌ ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ ｐｎｅｕｍｏｎｉｔｉｓ，ＵＩＰ），病因不明，好发于老年人【４】。目前人群 ＩＰＦ患病率在总人口中的估计值为２／１００ ０００～２９／１００ ０００不 等；美国的ＩＰＦ流行病学资料统计显示患病率和年发病率分别 是１４。４２．７／１０万人口和６．８．１６．３／１０万人口ｉｓ］。ＩＰＦ是一种进行性、 隐匿性发展的致死性疾病，临床主要表现为干咳和劳力性气促， 甚至死亡。有关统计显示ＩＰＦ息者自诊断后中位生存期为２．３ 年，５年生存率只有２０％，且缺乏有效的治疗手段，目前除肺 移植外，尚无有效治疗ＩＰＦ的药物，预后差。因此，特发性肺 纤维化成为世界上研究的热点和重点。 ２特发性肺纤维化的诊断标准 （１）ＩＰＦ诊断标准：①ＩＬＤ，但排除了其他原因（如环 境、药物和结缔组织疾病等）ｉ②高分辨率ＣＴ（ｈｉｇｈ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＨＲＣＴ）表现为ＵＩＰ型；③联合ＨＲＣＴ 和外科肺活检病理表现诊断ｕＰ。 （２）ＩＰＦ急性加重：①过去或者现在诊断ＩＰＦ；②一月内 发生无法解释的呼吸困难加重；③低氧血症加重或者气体交换 功能受损；④新出现的肺泡浸润影；⑤排除了肺感染、肺栓塞、 气胸或者心力衰竭等。 ３特发性肺纤维化诊断方法 ３．１影像学表现 胸部ｘ线：双肺外带、胸膜下和基底部分布明显的网状 或网状结节影，双侧对称病变；随着病情的进展可出现蜂窝样 病变［６】；胸部ＨＲＣＴ：高分辨率ＣＴ是临床上肺间质性疾病的 首选检查手段。胸部ＨＲＣＴ可以显示ＤＩＰ的特征性改变，诊 断ＵＩＰ的准确性大于９Ｏ％，胸部Ｈｌ Ｔ的典型ＵＩＰ表现为；（１） 病变成网格状改变、蜂窝状改变；（２）病变以胸膜下、基底部 分为主 。 ３．２肺功能 肺功能是评价肺通气与换气功能的重要检查方法，对特发 性肺纤维化的诊断具有重要的意义。肺功能主要表现为限制性 通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或者Ｉ型呼吸衰竭，在 疾病的早期，肺功能可能没有改变［８】。 ３．３血生化 特发性肺纤维化患者血液生化指标有部分改变，有文献报 道特发性肺纤维化患者血乳酸脱氢酶、ＥＳＲ、抗核抗体和类风 湿因子可以轻度增高，但没有特异性【９】。 ３．４支气管肺泡灌洗液（ＢｒｏｎｏｈｏａＩｖｅｏＩ Ｅｌｉ＂Ｌａｖａｇｅ ＦＩｕｉｄ。卧ＬＪ：） 经支气管镜下支气管肺泡灌洗液流式细胞术分离细胞的方 法，可以鉴别诊断ＩＰＦ。ＩＰＦ患者ＢＡＬＦ细胞分析多表现为中 性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞无明显变化【１ ｏ］。 ３．５外科肺活检 对于使用无创辅检手段不能诊断以及ＨＲＣＴ呈不典型ＵＩＰ 改变、诊断不清、没有手术禁忌证的患者可以考虑外科手术取 肺活检。取肺组织送病检，组织病理类型为ＵＩＰ可以确诊为 特发性肺纤维化。 ４治疗 ４．１非甾体类激素 传统认为糖皮质激素可以通过减轻ＩＰＦ患者肺组织炎症反 应延缓肺纤维化的进程，但是国内外大量文献研究表明糖皮质 激素仅对２０％的ＩＰＦ患者有效，并且长期大剂量使用糖皮质 激素极易产生严重的副作用，甚至危及生命，目前ＩＰＦ诊断和 治疗指南（简称２０１１指南）将单用激素糖皮质激素列为强烈 不推荐，仅在ＩＰＦ急性加重期弱推荐使用［４Ｊ ”。 ４．２免疫抑制剂 免疫抑制剂也是一类传统用于治疗特发性肺纤维化的药 物，目的是通过抑制患者免疫系统对肺组织的过度损伤减轻肺 组织的炎症，２０１１指南已经明确提出单用免疫抑制无效，将 单用环磷酰胺列为强烈不推荐。最近国内张蕾 】提出小剂量 糖皮质激素联合口服免疫抑制剂（环磷酰胺）相结合治疗的方 法治疗特发性肺纤维化。结果发现：静脉注射环磷酰胺治疗显 著提高了肺纤维化患者的存活率。但在肺功能（下转第２５８页）
武警医学２０１６年９月第２７卷第９期Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＡＰ，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．９，Ｓｅ
哮喘．慢阻肺重叠综合征的诊治进展
胡红，韩国敬
【关键词】 支气管哮喘；慢性阻塞性肺疾病；哮喘 慢阻肺重叠综合征；诊断；治疗 【中国图书分类号】 Ｒ５６２．２
支气管哮喘（ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ａｓｔｈｍａ，简称哮喘）和慢
性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓ－ ｅａｓｅ，ＣＯＰＤ，简称慢阻肺）是两种常见的慢性气道
阻塞性疾病，两者共同的病理生理特点是气流受限， 但其临床特点和发病机制不同。通常认为哮喘和慢
阻肺是两种不同的疾病，但近年发现两者存在一些
重叠。２０１４年全球哮喘防治创议（Ｇｌｏｂａｌ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ Ａｓｔｈｍａ，ＧＩＮＡ）和全球慢阻肺防治创议（Ｇｌｏｂａｌ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｌｕｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅ， ＧＯＬＤ）科学委员会共同提出“哮喘．慢阻肺重叠综
合征（Ａｓｔｈｍａ．ＣＯＰＤ Ｏｖｅｒｌａｐ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＯＳ）”的 新名称¨ 。在２０１４－０１ ＧＯＬＤ中增加一章为ＡＣＯＳ
简介 。２０１４－０５ ＧＩＮＡ正式发布关于ＡＣＯＳ的全
文，新增“第５章：哮喘、慢阻肺和ＡＣＯＳ”，并对 ＡＣＯＳ的定义进行了描述 。２０１５年ＧＩＮＡ和 ２０１５年ＧＯＬＤ（简称２０１５年ＧＩＮＡ／ＧＯＬＤ）联合指 南修订版介绍了ＡＣＯＳ的定义、临床特征描述、诊断 等＿３Ｉ４ Ｊ。ＡＣＯＳ的定义是在哮喘和慢阻肺各自定义
的基础上提出的一种对其临床特征的描述，目前尚
无明确共识。关于ＡＣＯＳ的定义：首先，是以持续性
气流受限为特征；其次，ＡＣＯＳ同时具备哮喘的特征 和慢阻肺的特征，也就是说对于同一患者，有哮喘和 慢阻肺同时并存才可以诊断为ＡＣＯＳ¨４。。然而，由
于哮喘和慢阻肺有多种表型，因此，增加了对这两种 疾病精准诊断的难度，临床上有时并不能明确区分
