肺毛霉菌病

中国真菌学杂志２００７年４月第２卷第２期Ｃｈｉｎ　ＪＭｙｃｏｌ，Ａｐｒｉｌ　２００７，Ｖ０ｌ　２．Ｎ０．２　・真菌病治疗・　经纤维支气管镜介入治疗肺毛霉菌病１例　黄海　李兵　修清玉　（第二军医大学长征医院呼吸内科，上海２００００３）　【摘要】　肺毛霉菌病是一相对少见疾病，多发生于免疫功能受损的患者，患者多数有基础疾病，如糖尿病、白血病、慢阻肺　等。本文报道１例肺毛霉菌病，患者为老年男性，合并糖尿病，以两性霉素Ｂ全身化疗辅以纤维支气管镜介入治疗，病情痊　愈。　【关键词】　肺毛霉病；糖尿病；纤维支气管镜　【中图分类号】　Ｒ　５１９　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】　１６７３—３８２７（２００７）０２－０１１１－０３　肺毛霉菌病是一相对少见疾病，多发生于免　疫功能受损的患者，患者多数有基础疾病，如糖尿　病、白血病、慢阻肺等。随着这些疾病发病率的增　加，肺毛霉菌病发病也有上升趋势　Ｊ。临床有效治　疗常需全身两性霉素Ｂ抗真菌治疗结合外科局部　病灶清除。我院在２００５年１１月收治一位糖尿病合　并肺毛霉菌病患者，在有效控制血糖的基础上，经　两性霉素Ｂ全身化疗辅以纤维支气管镜介入治疗，　患者病情痊愈。现报道如下。　１　临床资料　患者男性，６１岁，因咳嗽、咯铁锈色脓性痰伴　有乏力、发热２周人院。病程中患者体温波动于３８．　０℃一３８．５℃，午后为著。于当地医院就诊，给予　“西力欣”和“丁胺卡那”等治疗６　ｄ，效果不佳，继　而出现咯鲜血，每天约５０—１００　ｍｌ不等，摄胸片及　胸部ＣＴ示“右肺上叶空洞性病变”，为进一步治疗　转入我院。病程中无胸痛、胸闷、气急和盗汗等症　状。５年前因胆囊结石，行胆囊切除术，否认糖尿病　史。吸烟６００支／年，无饮酒嗜好。个人史和家族史　无特殊。　人院后查体：体温３７．２℃，神清，皮肤、黏膜无　黄染。全身浅表淋巴结未触及。头颅、五官无异常。　胸廓无畸形。右上肺呼吸音低，未闻及支气管呼吸　音。双肺未闻及干、湿性罗音。心率７８次／ｍｉｎ，心律　齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，　无压痛。肝脾肋下未及。四肢、关节无畸形，活动　作者简介：　黄海，　男（汉族），博士，　讲师．Ｅ—ｍａｉｌ　ｄｒｈｕａｎｇｈａｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｔｏｍ　通讯作者：李兵，Ｅ—ｍａｉｌ：ＬＢｘｗｚｈａｏ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃａ　可。神经系统检查无异常。　入院后血常规检查：白细胞：６．８×１０　／Ｌ，中性　粒细胞：６４．６％，淋巴细胞：２３．５％，嗜酸性细胞：４．　１％，单核细胞：７．２％。血沉：３５　ｍｍ／ｈ，血糖：９．１　ｍｍｏｌ／Ｌ。结核抗体测定阴性，痰找抗酸杆菌×３次，　均阴性。痰真菌培养×３次，均阴性。痰细菌培养×　２次，提示绿脓杆菌生长。人院后胸片和胸部ＣＴ（见　图１、２）示“右上肺圆形阴影伴空洞形成”。人院后　纤维支气管镜检查：右主支气管下端及右肺上叶前　段支气管粘膜明显充血、水肿，表面呈结节状不光　整。管腔内可见较多灰黑色粘液性分泌物，极黏稠，　部分阻塞管腔。经纤维支气管镜进行局部反复冲　洗，将管腔内坏死物完全吸除，吸出物呈灰黑色膜　状物，拨开后似呈纤维状物，吸出分泌物和纤维支　气管镜活检病理均示（见图３）：光镜下见宽的无隔　菌丝及大量炎细胞浸润。　诊断：肺毛霉菌病。　２　治疗与随访　给予两性霉素Ｂ脂质体（安浮特克，Ｂｅｎ　Ｖｅｎｕｅ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ，ＵＳＡ）５０　ｍｇ，１次／ｄ，静脉注射，治疗　２８　ｄ，同时给予两性霉素Ｂ　１２．５　ｍｇ加入２０　ｍｌ生理　盐水，氧气驱动雾化吸人，２次／ｄ，疗程２８　ｄ．。治疗　过程中，患者无明显不适反应，间断咳出铁锈色脓　性痰，以晨起为多，每天３—５口。２８　ｄ后复查胸片，　右上叶病灶较前吸收，再次经纤维支气管镜下治　疗，见右主支气管下端及右上叶段支气管黏膜水肿　较前减轻。于前段开口处见到黑色黏脓性分泌物，　分泌物量较前明显减少，极黏稠，经纤维支气管镜　

临床肺科杂志２０１２年３月　第ｌ７卷第３期　５７７　肺毛霉菌病１例及相关文献复习　周卫建李解贵周玲媛刘琴　肺毛霉菌病是一种少见且致命性肺部感染，一般进展迅　速，死亡率高，多发生于免疫低下或存在基础疾病患者，临床　中对此病诊疗经验较少。我科近期在临床中成功诊治１例肺　毛霉菌病病例且经治疗后痊愈。　临床资料　患者８４岁男性，因“反复咳嗽、咳痰２０余年，再发伴发　热、气促１Ｏ天”入院。患者近２０余年出现反复咳嗽、咳痰，此　次再次受凉后出现发热、咳嗽、咳黄浓痰，在院外予头孢呋辛　钠联合左氧氟沙星抗炎治疗十天左右，症状一度好转后咳嗽、　咳嗽、气促症状再次加重入院。入院查体：体温３８．５￣Ｃ，脉搏　１０８￣／ｍｉｎ，呼吸２９￣／ｍｉｎ，血压１５０／８０　ｍｍＨｇ，急性病容，呼　吸急促，桶状胸，双肺语颤减弱，双侧胸部叩诊过清音，双肺呼　吸音粗，满肺可闻及哮鸣音以及中湿哕音，心界无扩大，心率　１０８　７￣／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，下肢无水肿。辅助　检查：血常规ＷＢＣ　１３．３６×１０　／Ｌ，Ｎ　０．８４，血气分析ＰＨ　７．４２，　ＰａＯ２　５０　ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２　３１　ｍｍＨｇ，ＨＣＯ３—２９　ｍｍｏＶＬ，ＢＥ　４　ｍｍｏｌ／Ｌ。肺部ＣＴ提示双肺多发斑片状影。入院后予ＢｉＰＡＰ　呼吸机辅助呼吸、解痉、营养支持、美罗培南、左氧氟沙星加用　氟康唑抗炎治疗，后将氟康唑改为伏立康唑。入院第三天开　始连续３天痰培养出毛霉菌，遂静脉、雾化两种途径应用两性　霉素Ｂ脂质体（锋克松，上海先锋药业，每瓶１０　ｍｇ），静脉用　药从５　ｍｇ／ｄ逐渐加量至５０　ｍｇ／ｄ，每日避光滴注时间大于１Ｏ　ｈ，雾化吸入剂量为５　ｍｇ，２／ｄ。在用药初期静脉用药前予肌　注非那根２５　ｍｇ，静推地塞米松５　ｍｇ防止出现畏寒、寒战、高　热等并发症，因患者用药过程一直未出现畏寒、寒战症状因此　后期治疗未再予预防用药。用药后一周左右体温降至正常，　１Ｏ天后咳嗽、气促好转，痰液明显减少，两周后多次痰培养未　作者单位：２００４３３湖南衡阳，解放军第一六九中心医院三内科　测结果调整两性霉素Ｂ使用２５　ｍＳ／１～３日，保持肌酐浓度在　２００　ｕｇ／Ｌ以下，使用总量只有１．５克而达到了较好的治疗效　果，且未造成严重的不良反应。这与Ｓｈａｒｍａ等…报道一例双　肺结节样改变的肺毛霉菌病治疗剂量吻合。说明一方面两性　霉素Ｂ使用总量还待商榷，另一方面两性霉素Ｂ的肾毒性可　以通过控制总剂量和调整使用间期减少到最小程度。　总之，本例肺毛霉菌病具有一定的典型临床表现，通过病　理得到确诊，采用两性霉素Ｂ安全、有效地治愈了。但如何　调和治疗与肾毒性的矛盾仍然需要进一步临床探索。　参考文献　［１］Ｅｕｃｋｔｅｒ　Ｊ，Ｓｅｚｅｒ　０，Ｇｒａｆ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｃｒｏｍｙｃｏｓｅｓ［Ｊ］．Ｍｙｃｏｓｅｓ，　２００１，４４：２５３—２６０．　［２］孙萤，孙文青，赵婷婷，等．肺结核合并肺毛霉菌感染的临床分　析［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８，１３（１１）：１４４０—１４４１．　见毛霉菌。两性霉素Ｂ脂质体总量至５００　ｍｇ时出现少尿、。肾　功能不全，顽固性低钾、代谢性碱中毒、食欲不振，遂将两性霉　素Ｂ脂质体减量至３０～４０　ｍｇ／ｄ，并停用有肾功能损害副作　用药物，少尿、肾功能不全随即缓解。静脉用两性霉素Ｂ脂　质体总量至１　ｇ时因患者依从性差停药，停药后短期内低钾、　代谢性碱中毒恢复正常。现门诊随访数月病人未诉任何不　适。　讨　论　毛霉菌普遍存在于腐败的植物和土壤中，为条件致病菌，　多发生于有基础疾病或免疫低下病人。毛霉菌感染相关危险　因素包括：糖尿病、酸中毒、恶性肿瘤、器官移植、粒细胞缺乏、　使用激素、ＨＩＶ感染、创伤、营养不良…。另外相关药物应用　也可能是其感染危险因素。美国数个大型移植中心的研究表　明长期预防性使用伏立康唑是毛霉菌感染的独立危险因素　（ＯＲ＝１０．４），危险度甚至高于糖尿病　。而最近的两个随　机对照研究结果与之相矛盾，这两个研究表明预防性应用伏　立康唑，毛霉菌感染率分别为小于１％和０％Ｈ　。因此应用伏　立康唑对毛霉菌感染的影响仍需进一步研究。　毛霉菌感染分为鼻脑型、肺型、播散型、皮肤型、胃肠型、　中枢系统型。肺毛霉菌病发病率仅次于脑。肺毛霉菌病临床　表现不特异，多表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、痰中带血、呼吸　困难、胸痛，查体两肺可闻及广泛湿性哕音或胸膜摩擦音，经　抗生素治疗无效。痰液直接涂片、培养为一种简易的初步诊　断方法，但是其敏感性不高，且容易引起假阳性。当同一患者　不同标本来源同时检出毛霉菌或同一标本多次培养出毛霉菌　时，应引起高度重视。支气管肺泡灌洗（ＢＡＬ）可以提高诊断　的敏感性。肺毛霉菌病诊断的金标准为活组织检查发现特征　性菌丝和病理改变。肺毛霉菌病的影像学表现为胸片和肺　（下转第５７９页）　［３］　Ｓｐｅｌｌｂｅｒｇ　Ｂ，Ｅｄｗａｒｄｓ　Ｊ，Ｉｂｒａｈｉｍ　Ａ．Ｎｏｖｅｌ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ｏｎ　ｍｕｅｏｒｍｙ—　ｃｏｓｉｓ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｍｉ—　ｃｒｏｂｉｏｌ　Ｒｅｖ，２００５，１８（３）：５５６—５６９．　［４］刘治军，许小毛，李燕，等．对１例罕见肺毛霉菌病的确诊过程　和伏立康唑有效治疗的回顾性分析［Ｊ］．中国药学杂志，２０１０，　４５（１５）：１１８７—１１８９．　［５］王爱霞．热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第４０版）［Ｍ］．　中国协和医科大学出版社，２０１１：１１０．　［６］徐钦星，任振义，王利民，等．累及气道的肺毛霉菌病１例．南京　医科大学学报（自然科学版）［Ｊ］，２０１０，３０（１０）：ｔ５２２—１５２４．　［７］Ｓｈａｒｍａ　Ａ，Ｃｕｐｔａ　Ｖ，Ｓｉｎｓｈ　Ｒ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｍａ—　ｃｒｏｍｙｅｏｓｉｓ　ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ａｓ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｉｎ　ａ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ　Ｍｅｄ　Ｊ，　２００８，４９（１Ｏ）：２６９—２７１．　［收稿日期：２０１１—０８—２２］

【摘要】目的：观察两性霉素B治疗肺毛霉菌病的有效性及安全性。 方法：对一例肺毛霉菌病患者用两性霉素B治疗期间血常规，C反应蛋白，肾功能电解质及胸部CT的监测和观察。结果：两性霉素B成功治疗一例肺毛霉菌病并且没有出现毒副作用。结论：两性霉素B治疗肺毛霉菌有效且安全可靠。

【关键词】两性霉素B；肺毛霉菌病；护理观察

【中图分类号】R473【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0222

肺毛霉菌病是一种机会性系统性真菌感染性疾病，多继发于免疫力低下、有基础疾病的患者，如肿瘤、糖尿病、长期应用免疫抑制剂及广谱抗生素等。该病起病急骤，进展快，预后差。死亡率高达80%以上[1]，2013年3月笔者所在科室收治1例糖尿病合并肺毛霉菌感染患者，现将护理报告体会报告如下。

两性霉素B是一种应用较早的多烯类抗真菌药物，其疗效确切，抗菌谱广，是优良的抗深部真菌药物，但由于其严重的毒副作用限制了两性霉素B的临床应用[2]，主要不良反应是低血钾，肾功能损害肝功能异常，以及在治疗过程中出现畏寒、寒战、发热、消化道症状等[3]。

1资料与方法

1.1一般资料：患者，何玲跃，男，36岁，因反复咳嗽胸闷6月再发伴胸痛1月入院，既往有糖尿病，青霉素休克史，入院时查体：T38.8℃，P77次/分，R24次/分，BP121/78mmg，血糖21mmol/l，血常规示：白细胞25000，C反应蛋白81.6mg/l，胸部CT：两肺散在结节灶，右上肺斑片影，右上肺多发空洞，纵膈多发淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液，入院后经气管镜灌洗液培养找到少量肺毛霉菌而确诊为肺毛霉菌病。予两性霉素B治疗2个月，诺和锐特充及诺和灵N控制血糖，患者咳嗽不明显，无发热胸闷气急，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸部CT：肺部感染病灶及空洞明显缩小，斑片影已明显吸收，胸腔积液吸收，血糖控制在7-13mmol/l，白细胞7100，C反应蛋白8mg/l，停用两性霉素B针改用泊沙康唑口服液10mlTID后出院。

…。一警、

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侵袭性真菌感染肺毛霉菌病治疗体会１例

王华东

随着广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床的广泛应用，器官移植及导管技术的活跃开展，

艾滋病和糖尿病的发病率不断上升，免疫受损患者不断增多，很多真菌可以作为机会致病菌引起感染，但是，由

于其临床表现多缺乏特异性，临床诊断一直存在困难，很多患者由于病情延误，导致治疗失败甚至失去生命；笔

者曾遇一侵袭性真菌感染肺毛霉菌患者，诊治过程颇为波折，现汇报如下：

１病例报告

患者男性，６２岁，‘因咳嗽、咳白色粘痰伴右下胸刺痛１０天，发热２天于２０１０—０９—２５收入ＩＣＵ病房。既往有ｌｇＡ肾病｛里氏¨级）肾病综合瘕、类固醇性糖尿病及口服强的松片史６月、脑梗塞后遗症史３月：查体：体温３６．７℃，

心率７２ｂｐｍ，呼吸２０ｂｐｍ，血压１２０／７０ｍｍＨｇ，神志清，眼睑轻度浮肿，口腔粘膜有大片白色斑块，双肺呼吸音

低，左下肺可闻及湿性罗音，肾区无叩痛。下肢无水肿，神经系统无异常：辅助检查：血常规（０９—２４）：ＷＢＣｌ０．６×１０９Ｎ９３％：２４小时尿蛋白（０９—２３）：５２３．４５ｍｇ／２４ｈｉ肝肾功（０９—２２）：总蛋白３９．７９／Ｌ白蛋白

１５．２９／Ｌ血糖：１４．０６ｍｍｏｌ／ＬＣ反应蛋白：１１９．９７ｍｇ／Ｌ；血气分析（０９—２５）：Ｐ０２５４．２ｍｍＨｇＰＣ０２２５ｍｍＨｇＰＨ７．５４Ｓａ０２９１．９％：胸部ＣＴ（０９—２１）：肺部感染，胸腔积液：诊断：支气管肺炎、胸腔积液、ｌｇＡ肾病（里氏ＪＩ级）肾病综合症、类固醇性糖尿病：予以美罗培南、甲泼尼龙片、诺和灵３０Ｒ笔芯治疗，并结合患者存在真菌感染

高危因素，予以米卡芬净针经验性治疗，胸部ＣＴ（０９—２６）：右肺中央型肺癌伴纵膈淋巴结转移、双侧胸腔积液，同

时查血肿瘤标志物：ＣＡ一１２５１４４．３０Ｕ／ｍＩ，请相关科室会诊后排除肿瘤占位，痰真菌培养（０９—２９）：白念珠

菌，痰、咽拭子细菌培养（１０一０１）：鲍曼不动杆菌，于１０—０１日在米卡芬净抗真菌治疗基础上，停用美罗培南