中国血液净化２Ｏ１７年８月第１６卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ，Ａｕｇｕｓｔ，２０１７，Ｖｏ１．１６…Ｎｏ．８ 血液净化治疗在脓毒血症中的研究与应用进展 董 伟’ 陈校园 曹晓东。 陈源汉’ 梁馨苓 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉ ｓｓｎ．１６７１—４０９１．２０ｔ７ ０８ ０１５ 脓毒血症（ｓｅｐｓｉＳ）是指重症感染引起的全身炎 症反应综合征，可导致多器官功能障碍，引起患者死 亡。美国全国住院数据（ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｉｎｐａｔｉｅｎｔ ｓａｍｐｌｅ）显示，脓毒血症在美国人群中发生率约为 ０．３％，脓毒血症死亡率高达３０％ｎ 。来自于我国多中 心的观察研究显示，ＩＣＵ的患者中严重脓毒血症发 生率为３７．３％，死亡率达３３．５％ 。脓毒血症已经成 为社会公共卫生事业面临的重大难题。 当机体受到感染打击时，促发初期炎症反应， 产生内源性炎症因子形成“瀑布效应”，进而导致炎 症因子和抗炎因子间的平衡打破，导致系统性炎症 损伤－。 。因此阻断炎症反应的过度激活，或者降低 已经过度激活的炎症反应成为脓毒血症的治疗新策 略。近年来通过血液净化方式清除炎症因子或引起 炎症因子的源头一内毒素来治疗脓毒血症也受到越 来越多关注。本文将就多种血液净化方式在脓毒血 症治疗中的应用进行介绍。 １ 持续静脉一静脉血液滤过治疗在脓毒血症中的研 究及应用 持续静脉一静脉血液滤过治疗（ｃｏｎｔ ｉｎｕｏｕｓ ｖｅ－ ｒｌＯＵＳ—ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｆｉｉｔｒａｔｉｏｎ，ＣＶＶＨ）主要通过对流 的方式清除体内溶质。通过ＣＶＶＨ将体内过多的促 炎症因子清除是脓毒血症的潜在治疗手段。 Ｐａｙｅｎ等进行了１项ＣＶＶＨ在早期脓毒血症中治 疗的ＲＣＴ研究 。结果发现ＣＶＶＨ组和常规治疗组在 ＳＯＦＡ（ｓｅｐｓｉＳ—ｒｅｌａｔｅｄ ｏｒｇａｎ ｆａｉｌｕｒｅ ａｓｓｅｓｓ— ｍｅｎｔ）评分的缓解、１４天死亡率等主要和次要终点 方面均无差异。在该研究中ＣＶＶＨ治疗剂量选择是 ２５ｍｉ／（ｋｇ・ｈ），那么是否该研究的阴性结果与ＣＶＶＨ 剂量较低有关呢？高容量血液滤过（ｈｉｇｈ ｖｏｌｕｍｅ ・综述・ ｈｅｍｏｆｉｉｔｒａｔｉｏｎ，ＨＶＨＦ）的置换液剂量一般在５０～ ７０ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），甚至超过７０ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），相比于常规 ＣＶＶＨ可以清除更多溶质。多项关于ＨＶＨＦ与常规剂 量ＣＶＶＨ在脓毒血症急性肾损伤（ａｃｕｔｅ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎ— ｊｕｒｙ，ＡＫＩ）治疗效果比较的研究中，均未见到ＨＶＨＦ 相比于常规ＣＶＶＨ的优势 。 。在２０１４年的１项ｍｅｔａ 分析中也显示脓毒血症ＡＫＩ患者死亡率、住院时间 以及。肾脏恢复情况在２组间无差异 。以上研究结 果均显示ＣＶＶＨ并不能直接改善脓毒血症患者预 后。通常ＣＶＶＨ使用滤器中位截留量在ｌＯ ０００ ２０ ０００，而细胞因子相对分子质量多大于１０ ０００［白 细胞介素一ｌ（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一１，ＩＬ—１），１７ ０００；ＩＬ～ｌＯ， １８ ０００；ＩＬ一６，２６ ０００；肿瘤坏死因子（ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏ— ｓｉＳ ｆａｃｔｏｒ—ａ，ＴＮＦ—Ｑ），２８ ０００］，其中起重要病理 作用的ＴＮＦ—ａ三聚体分子量更是高达５７ ０００。 ＩＶＯＩＲＥ研究 中使用的滤器Ａｑｕａｍａｘ是上述关于脓 毒血症研究中截留量最大的滤器，但其对ＩＬ～６的截 留系数也小于０．３（数据来源于Ａｑｕａｍａｘ说明书）。 这说明常规ＣＶＶＨ较难清除炎症因子。 高截留量透析器由于其截留量通常在３０ ０００以 上，其对炎症因子清除效率更高，从而可能改善脓毒 血症患者预后。在１项前瞻性随机对照研究中，分别 使用高截留量透析器Ｐ２ＳＨ（最大截留量６０ ０００，ＩＬ一６ 截留系数接近０．９）和常规滤器ＰＦ１１Ｓ（最大截留量 ６０ ０００，ＩＬ一６截留系数约０。Ｏ１）进行ＣＶＶＨ阳 。研究结 果显示高截留量ＣＶＶＨ清除ＩＬ一６能力更好，同时在高 截留量ＣＶＶＨ组去甲肾上腺素用量较治疗前减少，而 常规治疗组治疗前后去甲肾上腺素用量无明显变 化。但由于这一研究纳入患者数量较少，无法进行 死亡率、ＳＯＦＡ评分等硬终点的比较。 基金项目：国家临床重点专科建设项目“十二五”国家科技支撑计划项目（２０１１ＢＡＩｌＯＢ０８）； 国家自然科学基金（８１５７０６０９） 作者单位：５１００８０广州， 广东省人民医院肾内科，广东省医学科学院 ５１０５３０广州， 广州康盛生物科技有限公司 ５１０００６广州，。华南理工大学材料科学与工程学院， 通讯作者：梁馨苓，５１００８０广州， 广东省人民医院肾内科，广东省医学科学院Ｅｍａｉｌ．ｘｉ
血液净化的临床应用和注意事项
血液净化是一种常见的治疗方法，通过物理或化学手段清除患者体内的代谢产物和毒素，以提高患者的生命质量和治疗效果。在临床应用中，血液净化具有广泛的适应症，包括急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、重症感染等。然而，在进行血液净化治疗时，我们也需要特别注意一些事项，以确保其安全有效地进行。
一、血液净化的临床应用
1. 急性肾损伤
急性肾损伤是血液净化最常见的适应症之一。由于急性肾损伤导致尿毒症、电解质紊乱等问题，传统的药物治疗往往效果不佳。血液净化则可以通过滤过、吸附等方法清除体内产生的有害物质，并调节电解质平衡，从而改善患者的肾功能。
2. 多器官功能障碍综合征（MODS）
多器官功能障碍综合征是一种常见的危重症，由于多种原因引起机体多个器官功能障碍。血液净化作为一种综合治疗方法，可以清除机体内毒素、调节炎症反应，并改善微循环等问题，从而帮助患者恢复器官功能。
3. 重症感染
在重症感染中，机体免疫系统异常激活，产生大量细胞因子和毒素。血液净化可通过吸附、滤过等方式，清除血液中的有害物质，控制炎症反应，并减轻器官损伤，提高患者的存活率。
二、血液净化的注意事项
1. 适应证选择 在临床操作中，我们需要根据患者的具体情况选择适当的血液净化方法。不同的操作方法适用于不同类型和严重程度的疾病。因此，在进行血液净化之前，需要充分了解患者的病情，并与相关专家共同制定治疗方案。
2. 操作技术纯手工时需谨慎
血液净化是一项技术密集型的操作，操作过程中需要专业的医护人员进行监控和支持。在进行纯手工操作时，医护人员需要严格掌握各种设备的使用方法，并熟悉不同情况下的应对策略。
3. 注意感染预防
由于血液净化涉及到体内外循环系统，存在感染风险。因此，在进行血液净化治疗时，我们需要特别注意消毒和无菌操作。选择合适的导管和滤器，并定期更换消毒。
4. 过度清除问题
在进行血液净化治疗时，过度清除可能会导致机体电解质平衡紊乱、低蛋白血症等并发症。因此，在制定治疗方案时，我们需要根据患者的具体情况合理调节清除速率和时间，并监测相关指标。
● 中国血液净化２００７年４月第６卷第４期Ｃｈｉｎｅｓｅ ＪｏｕｍａｌｏｆＢｌｏｏｄＰｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ．ＡＤｄｌ １２．２００７．Ｖｏ１．６．Ｎｏ．４
血液净化治疗模式的选择和临床应用
李文歌 中图分类号：Ｒ３１ ８．１ ６，Ｒ４５９１ ５ 文献标识码：Ａ 半个多世纪以来，血液净化技术得到了迅速 发展和广泛普及，新的治疗模式不断涌现，治疗领 域亦日益拓广，以血液透析（ＨＤ）、血液滤过（ＨＦ）、血 浆置换（ＰＥ）和血液灌流（ＨＰ）为代表的经典血液净化 技术日臻成熟，并且不断衍生出新的治疗技术和模 式，血液净化已成为目前治疗急、慢性肾衰竭、多 器官衰竭、败血症、药物与毒物中毒，以及多种自 身免疫性疾病的主要治疗方法，与常规的血液净化 治疗方式比较，目前新的或重新采用的治疗模式主 要包括以下几种。 １ 延长透析时间和低效延时每日透析治疗模式 目前，临床上广泛采用的ＨＤ治疗模式是：每 次透析４～５ｈ，每周透析２或３次，每周透析时间是 １０～１２ｈ，延长透析时间的典型模式是法国Ｔａｓｓｉｎ 采用的每次透析８ｈ，每周透析３次，即每周透析时 间２４ｈ方式。１９９８年Ｔａｓｓｉｎ血液净化中心报道了他 们自１９６８年以来采用上述模式进行ＨＤ治疗的经验， 与现行的常规ＨＤ比较，延长透析时间模式能显著提 高透析的充分性、降低患者病死率２～３倍，也明显 减少透析中低血压、恶心、呕吐、头痛以及透析后 疲乏等并发症，对磷的清除也有较好的作用［１１ ｚ－。低 效延时每日透析（Ｓｌｏｗ Ｅｘｔｅｎｄｅｄ Ｄａｉｌｙ Ｄｉａｌｙｓｉｓ） 是一种部分综合了常规ＨＤ和连续性肾脏替代治疗 （ＣＲＲＴ）优点的治疗方法，该模式利用ＨＤ机器，降低 ＨＤ时血流量（１００－－￣２００ｍｌ／ｍｉｎ）和透析液流量（１ｏ０～ ３００ｍｌ／ｍｉｎ），每次透析时间８￣２４ｈ，尿素清除率能 达到７０￣８０ｍｌ／ｍｉｎ，主要应用于老龄、合并心力衰 竭的慢性肾衰竭患者以及重症急性肾衰竭伴少尿、 无尿，同时需大量补液治疗或营养支持的患者，与 常规的ＨＤ比较，低效延时每日透析具有较好的心血 管稳定性和耐受性；与ＣＲＲＴ比较，具有简便、省时、 省力、省钱的优点，但并不能完全替代ＣＲＲＴ治疗， 尤其是对中、大分子溶质和一些炎症介质、细胞因 子的清除或抑制生成，疗效远不及ＣＲＲＴ治疗。也有 学者提出了每夜透析（ｎｏｃｔｕｒｎａｌ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉＳ）治 疗的模式，即每天晚上透析８～１０ｈ，血流量为２００ｍｌ／ ・２ ｌ ７・ ・讲座・
血液净化抗凝治疗的新进展 毕智敏余毅 ・专题综述・
【摘要】 预防体外凝血是血液净化持续有效进行的基本原则之一。血液未抗凝时，滤器及管 路的寿命将缩短，治疗效果不佳。目前最广泛使用的抗凝剂仍是普通肝素，价格便宜且容易监测， 但可能会增加出血风险，出现肝素抵抗及肝素诱导血小板减少症。因此，替代抗凝包括低分子肝素、 局部枸橼酸及阿加曲班已在临床上逐渐得到推广。 【关键词】 肾透析； 抗凝药； 肝素； 进展 Ｒｅｃｅｎｔ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ Ｂｉ ｉｍｉｎ．Ｙｕ砼．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，Ｆｕｚｈｏｕ ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ，ｔ￣ｈｏｕ ３５００２５，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｙｕ ＨＪ Ｅｍａｉｌ：ｙｕｙｉｃｎ＠１２６．ｃｏｍ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆｃｌｏｔｔｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ．Ｗｉｔｈｏｕｔ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ｆｉｌｔｅｒ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｉｔ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｒｅ ｄｉｍｉｎｉｓｈｅｄ， ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｂｅｃｏｍｅｓ ｌｅｓｓ ｈｅｌｐｆｕ１．Ｈｅｐａｒｉｎ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｕｓｅｄ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｆｏｒ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｐｒｅｓｅｎｔｌｙ．Ｉｔ ｉｓ ｗｉｄｅｌｙ ａｖａｉｌａｂｌｅ ａｎｄ ｃａｎ ｂｅ ｅａｓｉｌｙ ｍｏｎｉｔｏｒｅｄ，ｂｕｔ ｉｔｓ ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｈｅｐａｒｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｈｅｐａｒｉｎ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ．Ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｇｒａｄｕａｌｌｙ ｂｅｅｎ ｐｒｏｍｏｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｌｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ，ｒｅｇｉｏｎａｌ ｃｉｔｒａｔｅ ａｎｄ ａｒｇａｔｒｏｂａｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｒｅｎａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ； Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ；Ｈｅｐａｒｉｎｓ；Ｐｒｏｇｒｅｓｓ 血液净化作为一种体外循环技术，抗凝治疗是 其重要的组成部分。血液净化的抗凝治疗是指在评 估患者凝血功能的基础上，选择合适的抗凝剂及剂 量，并进行监测、评估凝血功能，及时调整剂量， 防止体外循环时形成血栓，保障血液净化顺利进 行。目前临床使用的抗凝剂种类繁多，优缺点不一， 应根据患者的具体情况而具体选择。理想的抗凝目 标应符合以下几点：（１）用药剂量小，维持体外循 环有效时间足够长；（２）不影响透析器的生物相容 性；（３）抗血栓作用强，出血危险小；（４）药物作 用时间短，且局限于滤器内；（５）监测简便易行， 适合床边使用；（６）长期使用无全身不良反应；（７） 可有相应的拮抗药物。目前，临床上常用的抗凝剂 主要有普通肝素（ｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ｈｅｐａｒｉｎ，ＵＦＨ）、 低分子肝素（１ｏｗ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈｔ ｈｅｐａｒｉｎ， ＬＭｗＨ）、枸橼酸钠、凝血酶抑制剂（如阿加曲班） 等，现就其抗凝治疗作一简述。 ——、ＵＦＨ 自从ＵＦＨ抗凝性质被发现后，应用于各种形
