第九章：巩膜病

巩膜炎的原因很多，且不易 确定，多数患者伴有全身免疫性 疾病。因此对巩膜炎患者应作系 统性检查，特别要注意皮肤、关 节、心血管和呼吸系统情况。实 验室检查（血分析、血沉、血清 学分析等）和胸部X线检查等，有 助于病因学诊断。
二、前巩膜炎
病变部位：位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。 病程：每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可 达数月或数年。 临床表现：1疼痛：眼部疼痛、压痛，有刺激症状。 部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2视 力可轻度下降。3巩膜病灶：充血的巩膜血管走行紊乱， 不可推动。病变部位呈紫罗兰色外观。炎症消退后， 病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色 显露而呈蓝色。4合并症：可并发葡萄膜炎、角膜炎、 白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。
水眼
牛眼
• •
第四节 巩膜葡萄肿
定义：由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其
变薄、抵抗力减弱时，在眼内压作用下巩 膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显 露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色，称为巩膜葡 萄肿（scleral staphyloma）。 分类：根据其膨胀范围，分为部分巩膜葡萄肿 和全巩膜葡萄肿。前者按解剖部位又分为 前巩膜葡萄肿、赤道部巩膜葡萄肿、后巩 膜葡萄肿。
一、病因
1、与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、 梅毒、带状疱疹等；也可能与感染病灶引起的 过敏反应有关。 2、与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性 关节炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉 炎等。 3、代谢性疾病，如痛风可能与巩膜炎有关。 4、其它原因：如外伤或结膜创面感染扩散，常 见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结 膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也 可引起巩膜炎。
4、眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要， 较常见的眼底改变包括脉络膜视网膜皱褶 和条纹，视盘和黄斑水肿，局限性隆起等。 5、B超、CT、MRI等检 查可显示后部巩膜增 厚，有助于诊断。 鉴别诊断： 1、眶蜂窝织炎：眼球突出更明显，并伴有发 热、血象异常等全身中毒症状。 2、Graves眼病： B超、CT检查可发现眼外肌 肥厚，还可伴有内分泌异常。
部分巩膜葡萄肿： 1、前巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区，常见 于炎症、外伤或手术后局部巩膜变薄，或眼内肿 瘤扩张合并继发性青光眼 2、赤道部巩膜葡萄肿：发生于涡V穿出巩膜 处，多为巩膜炎或绝对期青光眼的并发症。 3、后巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周 围，多见于发育不良和高度近视眼，常伴有后部 脉络膜萎缩。
2、巩膜病的类型和一般特征
巩膜病以炎症最常见，其次为变性。 巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表 层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则 主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点 是病程长，反复发作。发作症状为疼痛、 畏光、流泪。炎症后巩膜变薄，可透见其 下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下， 形成巩膜葡萄肿。
巩膜炎的眼部合并症
巩膜炎的眼部合并症较多，且发生于炎 症的晚期，合并症依炎症轻重及性质而定。表 层巩膜炎约15%，巩膜炎则高57%，特别多发 于重症坏死性巩膜炎。在炎症扩散及继发眼内 炎时可有以下合并症： 1、硬化性角膜炎 2、角膜溶解 3、巩膜缺损 4、葡萄膜炎 5、青光眼 6、白内障
巩膜炎的治疗
结节性表层巩膜炎： 较常见，常急性 发病，以局限性充 血性结节样隆起为 特征。结节多为单 发，呈暗红色，圆 形或椭圆形，直径 约2～3mm,可被推 动。结节及周围结 膜充血和水肿。有 疼痛和压痛，以及 轻度刺激症状，一 般不影响视力。每 次发病持续约2 ～4 周左右，炎症逐渐 消退，但2/3的病人 可多次复发。
坏死性前巩膜炎
穿孔性巩膜软化症
是一种炎性征象不明显的坏死性巩膜 炎，亦称非炎症性坏死性巩膜炎，约占2%。 女性多见，常累及双眼，并有长期性 类风湿关节炎病史。患者疼痛不明显，主 要表现为进行性巩膜变薄、软化和坏死。 患者可并发角膜炎、前葡萄膜炎和青光眼 等。虽然自发性穿孔较少见，但轻微外伤， 或眼内压增高，即可能导致巩膜穿孔。
三、后巩膜炎
后巩膜炎：为发生于赤道后方巩膜及视神经
周围的一种肉芽肿性炎症，易被误诊或 漏诊。本病临床少见，仅占巩膜炎的2%， 单眼发病为多，一般眼前部无明显改变， 诊断较困难。
临床表现： 1、有程度不同的眼痛和压痛，也可表现为头痛。 2、视力减退。 3、眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血， 眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动 受限，及复视。
单纯性表层巩膜炎：
发病突然，每次持续1至数天，尔后自然 消退。 发病时，病变部位巩膜表层和球结膜呈 扇形、局限性或弥漫性充血水肿，呈暗红色 外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼 热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多 不受影响。 偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛， 引起瞳孔缩小和暂时性近视。 本病可多次反复发病，妇女多于月经期发 作，但复发部位不固定。少数长期不愈者， 多伴有相关系统性疾病。
弥漫性前巩膜炎
坏死性前巩膜炎
是一种破坏性较大，常常引起视力损害的巩膜炎症，大 约占14%。本病多发生眼部和全身并发症，患者常并发角膜 炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变，可致视力下 降或失明。 本病可以是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一，部 分患者可在发病前后数年内因血管炎而死亡。本病常单眼发 病，病程长短不一，发病初期表现为局部巩膜炎性斑块，病 灶边缘炎性反应较中心重。 病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎，病灶及其 周围出现无血管区，受累巩膜可坏死变薄，透显出脉络膜色 泽。 如果未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩 展。炎症消退后，巩膜可呈蓝灰色外观，且有粗大吻合血管 围绕病灶区。
巩
膜
ห้องสมุดไป่ตู้
病
导读
• 最常见的巩膜病为巩膜炎和表层巩膜炎。 • 巩膜炎有较为特殊的病理改变特点和发病
过程。 • 本章重点介绍不同类型巩膜炎的临床表现、 诊断及治疗原则。
• 第一节 • 第二节 • 第三节 • 第四节
概述 表层巩膜炎 巩膜炎（深层巩膜炎） 巩膜葡萄肿
第一节
概
述
1、巩膜的结构与病变特点 巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。 巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排 列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色 素细胞。巩膜前表面有球结膜和筋膜覆盖，不与 外界直接接触；内表面则毗邻脉络膜上腔。巩膜 内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了 巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原 纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增 殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。由于 巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；但一 旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓 慢，对药物治疗反应不明显，此外，巩膜伤口也 较难愈合。
前巩膜炎分类
1、结节性前巩膜炎 2、弥漫性前巩膜炎 3、坏死性前巩膜炎
（穿孔性巩膜软化症）
结节性前巩膜炎
占44％。病变区 巩膜呈紫红色充 血，炎症浸润与 肿胀，形成结节 样隆起，结节质 硬，压痛，不能 推动。40％病例 可有数个结节， 并可伴有表层巩 膜炎。
结节性前巩膜炎
弥漫性前巩膜炎
本病预后 较好，占 大约40%。 巩膜呈弥 漫性充血， 球结膜水 肿。炎症 可累及一 个象限或 整个前部 巩膜。
• 病因治疗：如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身 • •
性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。 对症治疗：如对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预 冷人工泪液以减轻症状。巩膜变薄时，可戴护目镜。 抗炎治疗：局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性 前巩膜炎的炎性反应，但仅仅局部滴药常不能控制巩膜炎， 可根据病情选用全身非激素类抗炎药，如消炎痛口服， 25～50mg，2～3次/日，常可迅速缓解炎症和疼痛。对于 严重病例，或出现无血管区，则应局部和全身应用足量糖 皮质激素，但禁用结膜下注射，以免造成巩膜穿孔。若糖 皮质激素效差，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、 环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药，如静 脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。 手术治疗：对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或 异体巩膜移植术。 并发症治疗：如并发青光眼时应及时降低眼压；并发虹膜 睫状体炎，应予以散瞳治疗。
蓝色巩膜：是由于巩膜较薄而透见下 面的葡萄膜颜色所致，部分或全部巩膜呈 青蓝色，因此称蓝色巩膜。有的可伴有先 天性异常，如胶原及骨发育异常等。正常 初生儿巩膜较薄，有时也呈淡蓝色为正常 现象，但３岁后巩膜仍呈青蓝色是为此病。 巩膜黄染：为黄疸的重要体征。
第二节
表层巩膜炎
是一种复发性、暂时性、自限性的巩 膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺 激症状的眼红为特征。（部位、流行病学） 目前病因不明确，1/3的病人可伴发红 斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分 为结节性和单纯性两型。
第三节 巩膜炎（深层巩膜炎）
• 特点：巩膜炎为基质层的炎症，其病情和预后 •
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比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定 潜在破坏性。 流行病学：好发于40～60岁，女性多见，50% 以上为双眼发病。 病理特征：为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管 重建。 分类：前巩膜炎和后巩膜炎，前者又分为结节 性、弥漫性和坏死性。
全巩膜葡萄肿：眼球完全扩大，在胚眼或生 后巩膜组织尚未达到牢固阶段，抵抗力弱， 在进行性眼内压增高的情况下整个巩膜包 括角膜可以全面扩张。 1、水眼（先天性青光眼）：眼球扩 大，眼壁变薄，前房加深。 2、牛眼（后天性婴儿青光眼）：角 膜葡萄肿，眼壁变薄。
治疗： 1、前巩膜葡萄肿早期可试行减压术，以缓 解葡萄肿的发展和扩大。 2、若患眼已无光感且疼痛时，可考虑行眼 球摘除术及义眼台植入术。
鉴别诊断：表层巩膜炎应与结膜炎和巩膜炎相 鉴别。 治疗：本病为自限性，通常可在1~2周内自愈， 几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊 处理。局部滴用血管收缩剂可减轻充血。若 病人感觉疼痛，可用0.5％可的松或0.1％地 塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复 发。必要时可全身应用吲哚美辛或糖皮质激 素药物，合并虹睫炎时需散瞳。