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第一章心电图第一节临床心电学的基本知识一、心电图的产生原理心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。
心电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电图从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipole)。
就单个细胞而言是以下的情况:由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：1、与心肌细胞数量(心肌厚度)呈正比例关系；2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。
这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”(vector)，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。
二、心电图各波段的组成和命名心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束(分为前、中、后结间束)房间束(起自前结间束，称Bachmann束)、房室结、希氏束(His bundle)、束支(分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支)以及浦肯野纤维(Pukinje fiber)构成。
心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。
心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。
窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。
房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。
左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。
（图3－3－1）。
临床心电学对这些波段规定了统一的名称：1、最早出现幅度较小的P波，反映心房的除极过程；2、P-R段(实为P-Q段，传统称为P-R段)，反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动，P波与P-R段合计为P-R间期，始自心房开始除极至心室开始除极、幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；4、除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；5、Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。
心电图产生原理详解
心电图产生原理详解
心电产生的原理在于心肌细胞的电位变化。
1．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态)时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。
以细胞膜为界，膜外呈正电位、
膜内为负电位，并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。
2．动作电位为心肌细胞在静息电位的基础上发生一次快速的、可扩布性电位波动。
(1)除极过程：又称0期。
膜内电位向负值减小方向变化，直至膜内电位高于膜外电位的过程，称为除极。
在适宜的外来刺激作用下，心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-90mV迅速上升到+30mV左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。
心室肌细胞除极(0期)占时约1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV。
(2)复极过程：发生除极后，膜电位又恢复到原来的极化状态，称为复极。
当心室细胞除极达到顶峰之后，立即开始复极，
但整个复极过程比较缓慢，包括电位变化曲线的形态和形成机制均不相同的三个阶段：
1期复极：在复极初期，仅出现部分复极，膜内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，故1期又称为快速复极初期，占时约10ms。
0期除极和1期复极这两个时期的膜电位的变化速度都很快，记录图形上表现为尖锋状，故在心肌细胞习惯上常把这两部分合称为锋电位。
2期复极：当1期复极膜内电位达到0mV左右之后，复极过程就变得非常缓慢，膜内电位基本上停滞于0mV左右，细胞膜两侧呈等电位状态，
记录图形比较平坦，故复极2期又称为坪或平台期，持续约100-150ms，是整个动作电位持续时间长的主要原因，是心室肌细胞以及其它心肌细胞的动作电位区别于骨骼肌和神经纤维的主要特征。
3期复极；2期复极过程中，随着时间的进展，膜内电位以较慢的速度由0mV逐渐下降，延续为3期复极，2期和3期之间没有明显的界限。
在3期，细胞膜复极速度加快，膜内电位由0mV左右较快地下降到-90mV，完成复极化过程，故3期又称为快速复极末期，占时约100-150ms 。
4期：4期是膜复极完毕、膜电位恢复后的时期。
在心室肌细胞或其它非自律细胞，4期内膜电位稳定于静息电位水平，
因此，4期又可称为静息期。
3．动作电位与心电图的关系 0期除极相当于心电图上QRS波群所处的时间；1期复极相当于J点；2期复极相当于S-T段；3期复极相当于T波；
4期相当于T-P段。
心电向量的概念
心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来，这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。
瞬间综合心电向量从“0”点开始，随着心动周期的推进，每一瞬间综合心电向量的幅度及方位不断变动，直至全体心肌完成除极或复极后又返回到“0”点。
由一个心动周期中循序
出现的各瞬间综合心电向量的顶端连线所构成的环状轨迹，称为心电向量环。
心脏是一个立体形结构，心电向量环也呈立体图形。
将心房与心室在激动过程中产生的不断变化的瞬间综合向量的轨迹，按先后顺序连接起来，形成立体的心房除极的P环、心室除极的QRS环和心室复极的T环。
其中，P环最小、QRS环最大，3个向量环的起始点与终末点都近于中心点(0点)。
在QRS波群中，第一个向上的波，称为R波；R波之前向下的波，称为Q波；在R波之后向下的波，称为S波；S波之后再出现的向上的波，称为R，波；R，波之后再出现的向下的波，称为S，波；整个QRS波群全部向下者，称为Qs波。
振幅大于0．5mV者以大写字母(Q、R、S)表示，小于0．5mV者以小写字母(q＼r、s)表示。
常规12导联心电图的电极位置:
一、标准导联为最早使用的双极肢体导联，反映两个肢体(探查电极)之间的电位差。
1.肢体导联
肢体导联Ⅰ:左上肢接正极，右上肢接负极。
肢体导联Ⅱ:左下肢接正极，右上肢接负极。
肢体导联Ⅲ:左下肢接正极，左上肢接负极。
2.加压肢体导联
由于肢体导联描记的图形较小，为弥补不足，在每条线上附加5000欧姆的电阻，消除肢体各部电阻差异的影响，使描记的心电图波形及振幅加大，便于分析。
(1)加压右上肢导联(aVR):右上肢联接正极，左上肢和左下肢共同联接负极。
(2)加压左上肢导联(aVL):左上肢联接正极，右上肢和左下肢共同联接负极。
(3)加压左下肢导联(aVF):左下肢联接正极，左上肢和右上肢共同联接负极。
肢导联心电图机上的导联线一般均以固定的颜色表示：惯例是红色导线接右上肢，黄色导线接左上肢，绿(或蓝)色导线接左下肢，黑色导线接右下肢，白色导线接胸壁各点。
以右上肢开始，顺时针方向为红黄蓝黑。
二、胸导联属单极导联，单极导联所测的是探查电极所在部位的电位变化。
其中V1、V2反映右室，V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室，V5、V6反映左心室。
心前区导联
中心电站联接心电图机的负极，探查电极联接心电图机的正极。
各探查电极的具体安放部位如下:
Vl:胸骨右缘第四肋间。
V2:胸骨左缘第四肋间。
V3:在V2与V4联线的中点。
V4:左腋前线与第五肋间相交处。
V5:左腋前线与V4同一水平高度。
V6:左腋中线与V4、V5同一水平高度。
但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或后壁心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联V3R～V6R导联，相当于
V3～V6相对应的部位；还常用V7～V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V。
