中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南（讨论）
目录
前言 (33)
1 腹腔感染概述 (33)
1.1腹腔感染的概念和分类 (33)
1.2 腹腔感染的病理特征 (44)
2腹腔感染的诊断与评估 (66)
2.1腹腔感染的诊断思路与程序 (66)
2.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程 (66)
2.3明确腹腔感染诊断 (77)
2.4腹腔感染的评估 (99)
3 腹腔感染的治疗 (1111)
3.1 腹腔感染的治疗原则 (1111)
3.2腹腔感染的抗菌药物治疗 (1111)
3.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状 (1111)
3.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗 (1313)
3.2.3腹腔感染经验性治疗的选择 (1313)
3.2.4 从经验性治疗过渡到目标性治疗 (1515)
3.2.5 抗菌治疗的疗程 (1616)
3.3腹腔感染的感染源控制 (1717)
3.4 及时的液体复苏和重要脏器功能的维持 (1818)
3.5营养支持与免疫调控 (1919)
3.6 多器官功能障碍的急诊处理 (1919)
总结 (2020)
参考文献: (2121)
前言
急诊腹腔感染面广病繁、诊断不易，加之患者通常伴有急性腹痛，急切期待缓解病痛，对广大急诊医师而言，要在最短的时间内完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查，无
疑是一项严峻的考验和挑战。引起腹腔感染的疾病，从相对温和的急性阑尾炎到危重的感
染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎、肠梗死等，可引起严重的并发症和极高的死亡率。
为进一步规范急诊腹腔感染患者的诊治流程，中华医学会急诊医学分会、中国医师协
会急诊医师分会共同发起《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》的撰写，在于学忠教授、郭树彬教授的协调组织下，国内急诊领域的13位专家学者积极参与编写工作，对近年来
急诊腹腔感染的临床诊断评估方法、流行病学及耐药现状、抗菌药物应用等方面的最新文
献进行归纳分析，经2次指南制定会及函审，反复讨论，最终形成《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》。本指南旨在帮助急诊科医生及其他相关领域医生建立急诊腹腔感染的可靠诊断方法、全面评估急诊腹腔感染的病情、确定合理的急诊处理方案、规范抗菌药物
的临床使用，改善急诊腹腔感染患者的预后，为临床实践提供指导。
1 腹腔感染概述
1.1腹腔感染的概念和分类
本指南所述的腹腔感染是指腹膜腔、腹膜后感染，而不包括肠道感染。腹腔感染多属
内源性感染，常常是多种病原体引起的混合感染，抗菌药物治疗是主要治疗方法之一，重症患者需要营养、免疫调节、器官功能支持等综合治疗，部分需要外科或介入治疗 [1]。
目前，有作者提出可根据术后是否需要使用抗菌药物将腹腔感染分为单纯腹腔感染与
复杂腹腔感染(cIAI)[2]。只累及一个器官，无解剖学破坏，外科切除可清除感染源，仅需要
抗菌药物作为预防性治疗的腹腔感染为单纯腹腔感染，如化脓性阑尾炎。感染致病菌超越
原发受累器官，累及不仅一个器官，在切除感染源后，仍需使用抗感染药物治疗残余感染，为cIAI，如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染。这一分类的提出主要用于临床验证抗感染药物[2]。以感染发病场所划分为社区获得性腹腔感染和医院获得性腹腔感染[3]。社区获
得性腹腔感染包括既往无手术干预或住院的胃与十二指肠穿孔，胆管炎、胆囊炎、阑尾炎、憩室炎伴或不伴穿孔、胰腺炎。医院获得性腹腔感染定义为感染进程在住院时不明显，但
在住院48h后变得明显，包括吻合口瘘和穿孔，也包括手术并发的脓肿；医院获得性腹腔感染还包括既往12个月内，在医疗结构（包括护理院、透析中心或外科日托）治疗其它
疾病时获得的感染[3]。腹腔感染类型按经典方法分为原发性、继发性和第三型腹膜炎。原
发性腹膜炎是指自发性细菌性腹膜炎；继发性腹膜炎是指多由空腔脏器穿孔或坏死（跨壁
感染）或细菌在腹腔内接种引起的感染；第三型腹膜炎是指腹膜炎（主要是继发性腹膜炎）经规范治疗（包括手术和抗感染药物治疗）后腹腔感染持续存在，或缓解后又反复发作，
形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染，通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓
肿[4]。
1.2 腹腔感染的病理特征
腹腔感染都有一些重要的共性特点，如独特的微生物特点以及腹腔独特的防御机制。常伴有严重的血液动力学破坏并导致生理功能紊乱，这证实腹腔感染的发生是多器官衰竭综合征的早期表现[5]。
微生物学特征：实验研究表明需氧的革兰阴性菌是腹膜炎致死的主要原因，而厌氧菌在脓肿形成中扮演重要角色。腹膜炎的临床表现更多取决于机体对感染的应答能力，而不是感染菌群本身的毒力大小。对结肠穿孔造成继发性腹膜炎的患者腹腔内容物进行培养仅
能培养出少量优势菌群[5]。
正常腹腔的防御功能：内脏的神经支配属于内脏神经，疼痛主要是肠道伸缩引起。腹腔内存在50-100ml液体和属于免疫系统的细胞物质，主要是巨噬细胞，肥大细胞和淋巴细胞。炎症刺激会导致富含蛋白的液体渗入到腹腔，腹腔内的巨噬细胞会释放化学趋化因子导致循环中的中性粒细胞和单核细胞释放。在腹腔巨噬细胞表面表达的的组织因子会激发凝集反应的局部活化，导致感染区域的纤维素沉积，并形成脓肿壁。腹腔感染会引发一系列改变并产生腹膜炎的临床表现[5]。
急性腹膜炎的病理生理
炎症是急诊重症患者诊治过程中需重要关注的因素，SIRS(全身系统性炎症反应综合征)是急诊的常见问题，也是导致死亡的重要原因：符合SIRS所有标准的死亡率为17%，器官衰竭少于3个的死亡率为20%，大于3个的死亡率超过70%。引起SIRS的细菌感染，可能为G+或G-细菌，而G-细菌引起的内毒素是炎症促发的重要因素[6]。
2腹腔感染的诊断与评估
2.1腹腔感染的诊断思路与程序
腹腔感染患者往往是因腹痛、发热、恶心、呕吐等提示腹腔感染的症状前来就诊，首先需确定有无感染，再确定感染部位是否在腹腔，需完善血常规、电解质、肾功能、凝血功能、肝肾功能、淀粉酶、心电图、血气分析等检查，完善腹部查体，以排除急性心肌梗死、膈肌穿孔、脓胸、急性肝衰竭、急性肠梗阻等非腹腔感染疾病。随后须区分腹腔感染属于外科还是内科，确定是否有需要介入或手术处理的指征。外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状；内科的急性腹痛一般不是最早出现或最突出的表现或至少有其他同样突出的症状存在，发病几天后其他症状常常更为突出。先有腹痛后发热者往往是外科病；反之则多为内科病。外科急腹症腹痛剧烈，而且部位明确，往往有局限性压痛而拒按，同时腹式呼吸受限或消失，并有明显的腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征象。外科急腹症随时间推移，其强度的总趋势呈进行性发展。内科的急性腹痛则疼痛强度不恒定，无明显的固定位置，时轻时重，往往无腹式呼吸消失或腹膜刺激征。腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。
2.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程
急诊腹腔感染的一般诊疗过程
2.3明确腹腔感染诊断
腹腔内感染的症状和体征常常是不明显的，临床医生要对腹腔感染保持警觉并作出及
时的判断，应从以下各方面全面考虑患者的情况：
病史
详细询问病史，特别是可提示病因的既往史，例如是否有反复发作性上腹疼痛或消化
性溃疡病史、是否有腹部手术史了解发病情况，包括发病的诱因、起病的急缓、症状出现的先后主次和演变过程。
典型症状
发热并且通常为中度以上发热，甚至寒战、高热；急性腹痛是最主要、最常见的症状，多突发，并持续存在，迅速扩展。腹痛性质取决于腹膜炎种类、范围和患者反应。腹腔内
空腔器官急性穿孔引起弥漫性腹膜炎，由于消化液刺激，疼痛骤然而强烈，呈全腹性，甚
至产生腹膜性休克。细菌感染引起的腹膜炎多先有原发病灶疼痛，穿孔时疼痛加重。也可
能发生牵涉痛，胆道疾病可引起右肩背部疼痛，胰腺炎可引起左腰背部带状放射痛。呕吐
为发病早期症状，开始是由于腹膜刺激产生反射性呕吐，吐出物为胃内容物；后期由于麻
痹性肠梗阻，呕吐为持续性，吐出物可为棕黄色肠内容物，有恶臭。其他伴随症状：了解
是否有血尿、腹泻、血便、黄疽、紫癜等。有频繁呃逆者，提示炎症可能已波及膈肌。
体征
生命体征：注意神志、呼吸、心率、血压、血氧，皮肤湿冷等变化。
腹部检查：注意腹型改变及蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁疤痕及腹壁静脉曲张情况。
如肝硬化蛙型腹变成尖型腹。检查局部性或弥漫性压痛若炎变波及腹膜，会发现肌紧张和
反跳痛。腹膜广泛受到炎症刺激可产生板状腹（腹肌紧张在老人、儿童、肥胖者、使用镇
痛药物者可能不明显）。强迫性体位：为减轻腹壁紧张性疼痛，患者常取两腿屈曲的姿势。可能发现器官体积增大，例如肝脏肿大，肿大的胆囊或胆囊周围的炎性包块，墨菲氏征（Murphy）阳性。注意肝浊音界及移动性浊音变化及出现与否，肝浊音界缩小或消失说
明腹腔内有气体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。移动性浊音阳性表示腹腔内积液，
常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。注意肠鸣音消失或减弱的情况，这提示肠麻痹或
急性肠膜炎存在；肠鸣音亢进、气过水声、金属音则表示肠蠕动增加，有肠梗阻、急性肠
炎存在；肠鸣音由亢进到减弱提示肠管绞窄或坏死
必要时做肛门或阴道指检。肝脾周围炎或局限性腹膜炎时，在相应区域可听到摩擦音。辅助检查
对于腹腔感染的诊断，辅助检查至关重要，且有助于做出手术或非手术治疗的决定。
血象：白细胞总数和中性粒细胞增高。严重弥漫性腹膜炎患者由于大量白细胞渗入腹腔，
周围血白细胞可能不升高，但中性粒细胞比例增高，衰老或免疫功能低下者也有这种情况。尿常规：可出现蛋白与管型。血生化检查：检查肝酶、胆红素、淀粉酶、肾功能、电解质、
C反应蛋白、降钙素原、血乳酸等，可提示腹腔感染的部位或病情的严重程度。细菌培养：根据体检结果留取适当的标本进行细菌培养和药敏试验，以明确诊断和致病菌，并指导以
后的治疗。通常认为没有必要对坏疽性或穿孔性阑尾炎标本进行细菌培养。采集标本时，
应采集病灶部位，尽可能包含病变组织及其周围组织的标本。可同时进行需氧菌和厌氧菌
培养。
X线检查：为鉴别诊断和判断并发症提供依据。B超检查：可显示肿大的腹腔内脏器、胆管扩张、胆管壁增厚、结石和蛔虫等，可发现膈下游离气体、液体和肝脓肿等病变，为判断并发症和鉴别诊断提供依据。CT检查：有助于发现原发病灶。诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：行腹腔穿刺并根据抽出液的性质，进行淀粉酶测定，主要用于疑似腹膜炎、腹腔内出血或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部体征的病例。抽出液为混浊、脓性或脓血性者可确诊腹膜炎，并根据有无胆汁、胃内容物或粪、尿样特征及特殊气味，还可提示原发病变的部位、类型、程度和可能引发感染的致病菌种类。穿刺液为血性应考虑肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂等可能。抽出液呈洗肉水样，淀粉酶测定值的升高，提示胰腺炎。抽出液为全血且不凝固者，提示宫外孕或其他内脏出血性病变；抽出血液迅速凝固者，提示穿刺可能误人血管。抽吸标本送实验室检查，根据红、白细胞计数，脓细胞和革兰染色细菌涂片的发现，可进一步提供诊断价值。
药敏试验：如果细菌培养结果显示铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌、金葡菌或其
他肠杆菌科细菌中度或大量生长，需要进行药敏试验，因为这些细菌易发生耐药。
2.4腹腔感染的评估
腹腔感染的严重程度评估：按严重程度，腹腔感染可以分为轻中度感染与重度感染，前者是指腹膜炎较局限，以及腹腔感染、但不合并器官功能障碍；后者是指弥漫性腹膜炎
以及有明显脓毒症、合并有器官功能障碍，或使原有基础疾病加重的腹腔感染。亦可用急
性生理学和既往健康评分II(APACHE II)来评价腹腔感染的严重程度[4]。器官功能障碍包括原有和本次感染继发的器官功能障碍。
炎症状况评估：急诊腹腔感染患者的炎症状况评估可以参考全身炎症反应综合征（SIRS）评分系统（见附表1），其具有简便易行、费时较少等优点，对流动性较大的急
诊抢救室患者早期预后的评估具有较好的指导意义[7]。
免疫条件评估：免疫条件低下的患者包括应激因素（大手术、严重创伤和大面积烧伤），自身性因素（AIDS、营养不良、糖尿病、尿毒症、老年人和恶性肿瘤），医源性因素（抗肿瘤化疗，器官移植及自身免疫功能紊乱行免疫抑制治疗期间、脾切除和围手术期
输血）。免疫功能低下的患者发生外科重症感染时，体温往往不高，仅有低或中度发热。
但其病情演变较快,极易产生意识障碍，如烦躁不安、表情淡漠，较早出现低血压。所以应密切注意生命体征，特别要注意有无休克的早期表现和重要器官的功能不良[8]。
评估是否需要病灶局部干预处理：以下情况需要外科干预处理：腹痛大多是最先出现的或最主要的症状；先有腹痛后发热者往往是外科病；腹痛剧烈，而且部位明确，往往有局限性压痛而拒按，同时腹式呼吸受限或消失，并有明显的腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征象。外科急腹症随时间推移，其强度的总趋势呈进行性发展。
在腹腔感染的诊断和评估中，需明确感染的诊断、评估患者病情并确定器官功能的损害，以期针对性地进行下一步的治疗工作。
3 腹腔感染的治疗
3.1 腹腔感染的治疗原则
患者就诊时切不可单纯强调诊断而耽误抢救，该类患者多存在危及生命的紧急情况。首先需要早期使用适当抗菌药物进行经验性治疗，并进行快速的解剖学诊断和感染源的控制，积极对症支持治疗，再及时恢复血液动力学稳定，维持水、电解质及酸碱平衡，支持重要脏器的功能，同时补充热卡，防治腹胀，如禁食、胃肠减压，防治休克。
有手术指征者应给予外科处理，于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。腹膜刺激征明显而范围继续扩大，病因不明可剖腹探查。血流动力学稳定、无急性器官功能衰竭的患者，应紧急处理，在恰当的抗感染治疗和临床密切监测下，最长可推迟24小时再行外科干预。弥漫性腹膜炎的患者，即使生命体征不稳定，也应在稳定生命体征的同时，尽快外科急诊手术。腹膜刺激征不明显或已局限者可不需手术；一般情况良好，感染部位局限（如阑尾或结肠周围蜂窝织炎）的患者，可仅进行抗感染治疗，并密切监测病情变化，暂不进行外科干预[5]。
3.2腹腔感染的抗菌药物治疗
3.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状
多项临床实验研究[9-11]表明，革兰阴性杆菌是腹腔感染最常见的致病菌，以大肠埃希菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌为主。而其他非肠杆菌的革兰阴性杆菌主要为非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。其它的致病菌主要包括革兰阳性球菌以及厌氧菌。多项细菌监测研究显示[12-14]，腹腔感染常见致病菌的多重耐药情况日趋严重。
在革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株的检出率逐年增加。SMART耐药监测针对亚太地区腹腔感染致病菌的最新数据显示，大肠埃希菌、肺炎克雷
伯菌中产ESBL菌株的检出率分别高达40.8%与21.5%[14]。2010年SMART中国数据显示，中国大陆地区的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株的检出率分别高达65.8%
与35.4%[14]。近年来的细菌监测研究显示，腹腔感染的主要致病菌对常用抗菌药物头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟），β内酰胺酶抑制剂及喹诺酮类抗菌药物的敏感率逐年下降，耐药率逐年增加[11]。2010年SMART耐药监测数据显示，大肠埃希菌对头孢曲松、头孢
噻肟、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率仅为32.6%、32.3%、15.8%、24.2%、27.0%[11]。产ESBLs致病菌株感染的主要危险因素包括：近期使用抗生素（尤其是三代头孢菌素）；长期护理；近期住院治疗；年龄大于65岁[15、16]等。
与此同时，非发酵菌的耐药率也在不断上升[17-19]。中国的2011年CHINET监测数据显示，铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌泛耐药发生率分别为1.8%和 21.7%[19]。铜绿假单胞
菌仅对2类碳青霉烯类（如亚胺培南）、四代头孢菌素等少数抗菌药物的耐药率较低[19]。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物的耐药率均超过30%，仅对多粘菌素、米诺环素等少数抗菌药物保持较低的耐药率[19]。非发酵菌株感染耐药的危险因素包括：长时间住院，入住监护室，卧床不起，接受机械通气，侵入性操作，严重基础疾病，抗菌药物暴露（广
谱抗生素，如头孢菌素类和氨基糖苷类）[20、21]。有研究证明氟喹诺酮类用量与铜绿假单
胞菌及革兰阴性杆菌耐药菌株增加呈正相关[22]。
革兰阳性菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对常用抗菌药物高度耐药，仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺少数抗菌药物保持高度敏感性[19]。中国CHINET监测数据显示，耐万古霉素肠球菌（VRE）在屎肠球菌属中的检出率由2009年的3.5%上升至2011年的3.9%[17、19]。MRSA感染的危险因素包括老年（年龄≥60岁）、之前有长期住
院史、抗生素药物治疗、糖尿病史、皮肤及软组织感染、MRSA定植或感染史等[23、24]。VRE感染的危险因素包括严重疾病，长期住ICU病房、严重免疫抑制、侵袭性操作（留置中心静脉导管等）、以及长期住院，有VRE定植感染史等[25]。
因此，在针对腹腔感染的经验性治疗和目标性治疗的选择抗菌药物时，应认真考虑主要致病菌的药物敏感性。
3.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗
一旦患者诊断或怀疑为腹腔内感染，应尽早开始抗菌药物的经验治疗，而不必等待影像学和细菌学检查证实。在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获致病菌后进行药敏试验，作为后续治疗调整用药的依据。
复杂性腹腔感染时，选择恰当的抗菌药物起始治疗，对预后意义极大。恰当的起始治疗的标准是：能够覆盖腹腔感染最常见的致病菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌；有足够强的杀菌活性；掌握恰当的用药时机和用药剂量。初始经验性选择需要依据当地流行病学数据和致病菌对抗菌药物的敏感性进行选择[1]。另外，需考虑患者的基础状况和器官功能受损的情况，尽可能快速杀灭细菌从而抑制感染继发的炎症反应。（肝硬化等网状内皮系统功能异常者除外）。同时，由于药物毒性风险与可能诱导更强的耐药，建议在腹腔感染的经验性治疗中尽量避免抗菌药物的过度治疗。
3.2.3腹腔感染经验性治疗的选择
1. 多重耐药致病菌感染低风险的患者[26]，一般为轻中度社区获得性感染患者，患者特征大都为青壮年、无基础疾病、无近期抗生素使用史。对这类患者的初始经验性治疗，需要谨慎选择广谱抗生素，避免过度治疗。2009年中国CHINET细菌耐药监测数据显示，
不产ESBL的大肠埃希菌除了对庆大霉素、哌拉西林、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率大于40%，对多数常用抗菌药物耐药率均低于30% [27]。同时，针对此类患者的初始经验性治疗，一般不考虑使用针对肠球菌的药物，也不需考虑抗真菌药物。因此，针对低多重耐药致病菌感染风险患者，初始经验性治疗推荐的抗菌药物主要是：阿莫西林、一二代头孢菌素、喹诺酮类（如莫西沙星）等。此外，在中国的临床实践中，大环内酯类药物主要以联合用药为主。
2.产ESBL肠杆菌致病菌感染高风险，同时无非发酵菌感染及MRSA感染风险的患者[28、29]，一般为中重度社区获得性感染患者。患者特征大都为老年人（患者年龄大>65岁）、有基础疾病、有近期抗生素使用史、有长期住院史或护理史。由于腹腔感染的主要致病菌大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的产ESBL菌株检出率普遍较高[14]，对这类患者的初始经验性治疗，需要针对致病菌的ESBL耐药特性，谨慎选择广谱抗生素。由于产ESBL肠杆菌科菌株对常用抗菌药物头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟），β-内酰胺酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦）、及喹诺酮类抗菌药物（如环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率较高[11]，因此要选择对产ESBL菌株敏感的抗菌药物[30]。同时，由于腹腔感染致病菌的耐药问题日趋严重，因此要求抗菌药物能够避免过度覆盖，有助改善医院耐药环境[28]。针对此类患者的起始经验性治疗，一般不考虑使用针对铜绿假单胞菌的药物，也不需考虑使用针对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的药物。因此，针对高产ESBL肠杆菌致病菌感染风险，同时无非发酵菌感染及MRSA感染风险的患者，初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物首选1类碳青霉烯类药物（如厄他培南），其他抗菌药物β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）、以及头孢菌素联合大环内酯类也可以用于可用于中重度产ESBL菌株感染。
3. 多重耐药致病菌感染高风险的患者[28、29]，一般为医院相关性感染患者，这类患者
受到产ESBL革兰阴性菌、MRSA革兰阳性菌、非发酵菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌）的感染风险均较高。这类患者的特征大都为长时间住院史（>5d）和/或经历侵袭性操作、近期多种抗生素使用史、部分患者患有囊性纤维化，结构性肺病，晚期AIDS，粒细胞缺
乏及其它严重免疫缺陷。对这类患者的初始经验性治疗，需要针对致病菌的MDR多重耐
药特性选择广谱抗生素。为保证对所有可能的致病菌，包括革兰阴性杆菌、非发酵菌、革
兰阳性球菌、厌氧菌的有效覆盖，要求选择广谱的抗菌药物，也常常考虑采用2-3个抗菌药物联合治疗。由于细菌监测数据显示，铜绿假单胞菌仅对2类碳青霉烯类（如亚胺培南）、四代头孢菌素的耐药率较低。因此，针对高多重耐药致病菌感染风险的患者，初始
经验性治疗推荐使用的抗菌药物首选2类碳青霉烯类药物（如亚胺培南）以及联合用药方案，如酶抑制剂复合制剂+喹诺酮/氨基糖苷类/糖肽类联合治疗。
美国ISDA复杂性腹腔感染诊疗指南2010版对成人社区获得性及医院获得性复杂腹
腔感染抗菌药物经验治疗方案推荐分别见附表2、3。
3.2.4 从经验性治疗过渡到目标性治疗
在经验性治疗中，起始治疗应采用广谱抗生素，根据病因推测可疑致病微生物，并进行充分覆盖，减少抗生素压力造成的细菌耐药；而在目标性治疗中获得培养和药敏结果后，应进行目标性治疗，调整抗菌治疗方案，减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药。
根据2010年的SMART耐药监测研究数据，产ESBLs的大肠埃希菌对常用抗菌药物氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星的敏感率仅为7.5%、0.4%、0.6%、6。4%、23.3%[17]。因此在抗菌药物的治疗选择方面，推荐选择高敏感度的1类碳青霉烯（厄他培南）。同时，对于多重耐药的铜绿假单胞菌/不动杆菌感染，在抗
菌药物的治疗选择方面，推荐选择2类碳青霉烯（如亚胺培南），β内酰胺酶抑制剂复合制剂。其他的致病菌，如对三代头孢菌素耐药的阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌，推荐选择碳青霉烯类或四代头孢菌素；对于耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA），宜直接使用万古霉素；抗万古霉素肠球菌（VRE），可以考虑使用恶唑烷酮的利奈唑胺及链阳菌素的奎奴普丁－达福普丁。
同时，在进行目标性治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座，这很可能只是定植，甚至是污染菌，而应结合病情和患者特点综合分析，慎重选择。如果患者近期接受过免疫抑制治疗、出现胃穿孔并应用抗酸剂、患有肿瘤或炎症性疾病或移植后，或出现术后或复发性腹腔内感染，需采用抗真菌药物。白色念珠菌使用氟康唑，氟康唑耐药菌属可采用棘白菌素类（如卡泊芬净）或其他三唑类药物（如泊沙康唑），曲霉菌治疗选择泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑。重症患者可用棘白菌素作初始治疗。
3.2.5 抗菌治疗的疗程
抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度，感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及患者对抗菌药物的反应。对于无并发症的腹膜炎患者,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般为5~7天。伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制患者的腹腔感染，不断积极及时发现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要。
实施抗菌治疗方案后一般应观察3天，才能对其效果做出可靠的评价，在此之前不宜频繁更动。如果原有治疗连续使用三天以上效果不好，则必须考虑调整方案。治疗反应不好时，可以根据下述可能的原因采取相应的对策。
1.多重致病菌感染低风险的患者，如治疗3-5天感染仍未得到控制，说明可能存在产ESBLs肠杆菌感染，但无非发酵菌感染的情况，可考虑使用1类碳青霉烯类药物（如厄他
培南）。若治疗3-5天感染得到控制，一般继续使用原有的抗菌药物，直至达到停药指征。
2.产ESBL肠杆菌致病菌感染高风险，同时无非发酵菌感染及MRSA感染风险的患者，原有治疗方案3-5天后无法控制感染时，说明可能存在MDR鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌感染情况，可将治疗方案升阶梯至2类碳青霉烯类药物（如亚胺培南），或考虑联合治疗方案，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂联合+喹诺酮/氨基糖苷类/糖肽类联合治疗。若治疗3-5天感染得到控制，可以考虑继续使用原有的抗菌药物，或降阶梯治疗方案，改用窄谱抗菌药，直至达到停药指征。
3.多重致病菌感染高风险的患者，原有治疗方案进行3-5天感染未得到控制，可能存在非发酵菌感染情况，考虑使用粘菌素或联合具有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类抗菌药物；可能存在MRSA感染情况，考虑联合利奈唑胺或达托霉素。若治疗3-5天感染得到控制，且无非发酵菌感染或不存在MRSA和肠球菌感染时，如之前经验性应用2类碳青霉烯（如亚胺培南），可降阶梯换用1类碳青霉烯（如厄他培南），直至达到停药指征。
4.出现深部真菌感染：要积极寻找诊断线索。必要时行抗真菌经验治疗。
5.存在必须手术的外科情况：如脓肿未引流干净，应及早发现，及早处理。
本指南所指的停药指征为腹腔感染症状体征完全消除，体温、白细胞计数正常3天以上。有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶，此时继续使用广谱抗菌药物
弊多利少，可在严密监护下减少或停用抗菌药物，以决定下一步治疗措施。若停药后症状
复发,应及时恢复抗菌药物治疗。
3.3腹腔感染的感染源控制
控制感染源包括去除感染灶，防止病原体播散和功能性解剖重建的过程。
引流：伴有脓肿或感染性体液的患者可通过手术、针刺或其他方法如重新打开创面或
拆开缝线等方法进行引流。引流造成可控制的窦道（一侧与外界相通）或瘘管（双侧与外界相通）。应选用对患者身体状态影响最小的引流方法。宜将患者置于前倾30-45°的半卧位，以利于炎性渗出物流向盆腔，而易于引流，并减少毒素的吸收[5,9]。一般推荐最简单，创伤小，对机体生理结构影响最小，最便于随后的确定治疗或重建治疗的方法。
清创：去除坏疽或感染的组织。可通过手术或更换敷料的方法进行清创。纤维蛋白渗出物和坏疽组织会黏附在敷料上，通过更换敷料得以去除。清创还包括切除坏死肠道，清除腹腔中的粪便和纤维素，胰腺感染患者需切除感染和坏死的腹膜后脂肪[5]。
确定性处理：完全去除正在进行的微生物污染，纠正由于感染或治疗过程中引起解剖或功能上的异常，如腹膜透析导管 [5]。
3.4 及时的液体复苏和重要脏器功能的维持
及时有效地液体复苏和脏器功能支持是腹腔感染患者的重要治疗基础，临床通过综合性使用损伤控制性液体复苏与合理的血管活性药物使得患者的平均动脉压和腹腔灌注压控制维持在有效水平[31]。应迅速、适度的补液，以恢复足量的血容量，以便优先保证对组织的氧运输（对老年人和心功能不全的患者需谨慎）。通常利用监测心率和血压来评估复苏的效果，尿量是简单而敏感的监测血容量和器官功能的指标；每小时尿量在30-50ml是治疗有效的最低目标，最好根据血压及中心静脉压测定的结果考虑输液量[5]。
有四肢阙冷、肢端紫绀、反应淡漠、少尿或无尿、脉压小于30mmHg的患者应监测乳酸水平，立即补充血容量，在6小时内达到液体复苏标准（1、CVP 8-12mmHg；2、MAP 大于65mmHg；3、尿量≥0.5ml/kg?h；4、ScvO2≥70%或SvO2≥65%）。无血容量不足的患者，如果首先考虑腹腔内感染，也需开始补液治疗。补充适量电解质，纠正酸中毒。必要时输全血，血浆或人血白蛋白。可预防细菌性腹膜炎诱发的肝肾综合征，提高
抗菌治疗的效果 [5]。
在腹腔感染患者合并脓毒症休克时应立即增加有效循环血容量，由此来改善组织灌注不足，增加尿量的生成，这可以通过使用去甲肾上腺素和特利加压素提升血压来实现，对于伴有脓毒症的患者应尽量及时复苏，最好不要超过发生脓毒症后6h。对于有明显危险的伴发疾病，严重的血流动力学不稳定，对液体治疗不能快速反应的患者应转至ICU病房进一步治疗。
3.5营养支持与免疫调控
在腹腔感染的治疗中，营养支持与免疫调控逐渐受到重视。营养支持主要是通过改善
机体的代谢, 纠正负氮平衡, 有利于组织的修复、器官的维护和患者的康复。营养支持其还具有良好的免疫调控作用，促进免疫物质的基质——蛋白质的合成, 有利于各种免疫因子、介质的产生。某些营养物质直接参与免疫功能的调控, 现已应用的有精氨酸、谷氨酰胺以及鱼油等, 称之为免疫营养物质，可以单独应用, 也可以掺入到营养液中输入。营养支持中加用谷氨酰胺有维护肠屏障功能，参与了免疫功能的调控。在控制感染源的同时, 加强免疫调控是促进患者康复的有效措施之一。免疫调控涉及到营养支持、抑制血糖、应用持续血液
净化以及应用免疫调控制剂等，合理的应用将获得预期的效果[32]。
3.6 多器官功能障碍的急诊处理
在临床实践中，对于多器官功能障碍的急诊处理也是重要的工作内容。对多器官功能障碍临床分期及临床表现见附表4。
对于多器官功能障碍的急诊处理，采取的主要措施包括控制原发病，器官功能支持，
易受损器官保护，代谢支持和调理；以及合理使用抗生素，免疫调理治疗等。对于器官功
能支持，主要通过提高氧供：氧疗，机械通气，补充循环血容量，增加血红蛋白浓度、红细胞比容，以及降低氧耗：降温，控制惊厥，镇静镇痛，呼吸支持等。
总结
各种原因引起的腹腔感染是急诊科常见病与多发病。腹腔感染在诊断和治疗上都面临挑战。临床表现常不典型，临床医生应该对新出现的器官功能障碍提高警惕。抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时，应在患者临床资料基础（用药限制因素，免疫状态、先期抗生素使用史等）上，结合腹腔感染的致病菌、高危感染风险因素以及抗菌药物的抗菌谱及其抗菌活性、耐药现状、药动学／药效学特性、不良反应等特点，合理选择药物，制定用药方案。最有参考价值的抗菌治疗方案一般为各种感染性疾病诊治指南所推荐的方案。急诊科医生及其他相关领域医生应结合具体的临床实际情况，因地制宜开展急诊腹腔感染的各项诊疗工作。
《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》编写委员会
主编：于学忠（北京协和医院）、郭树彬（北京协和医院）
编委（按姓氏笔画为序）：王秀杰（哈尔滨医科大学附属第一医院）、关卫（黑龙江省医院）、朱华栋（北京协和医院）、杨立沛（北京友谊医院）、陈旭岩（北京大学第一医院）、陆莹（哈尔滨医科大学附属第二医院）、金红旭（沈阳军区总医院）、赵丽（首都医科大学附属复兴医院）、赵敏（中国医科大学附属第一医院）、柴艳芬（天津医科大学总医院）、高燕（沈阳军区总医院）