标准化工地附表1

附件 1项目部驻地建设标准化评分表分部名称：年月日页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容考核单位：评价人：页脚内容页脚内容水泥混凝土拌合站标准化评分表分部名称：年月日页脚内容序号标准化分项标准化具体内容评分标准得分备注站内应设置工地试验室。

（3分）2 场地选址与布置（10分）2、拌和站大门位置必须布置绘制详细的现场布置图。

站内醒目位置应设置工程公示牌、施工平面布置图、安全生产牌、消防保卫牌、管理人员名单及监督电话牌、文明施工牌、7S宣传标识牌等明示标志。

拌和站出入口、拌和楼控制室应设置禁止、警告、指令标志。

（2分）未按要求设置现场布置图、工程公示牌、施工平面布置图、安全生产牌、消防保卫牌、管理人员名单及监督电话牌、文明施工牌、7S宣传标识牌等明示标志和出入口、拌和楼控制室禁止、警告、指令标志扣0.2分/处。

3、拌和站面积根据其规模确定，且必须满足材料存放和节间备料的需要，具体不小于下表。

（3分）4、合理布置拌和站搅拌机组、砂石料场、水泥库房、试验室（含标养室）、办公室以及职工宿舍等的平面位置。

拌和楼的办公区及生活区应同其他区用砖墙等隔离开。

拌和站必须设避雷针，数量满足覆盖整个搅拌站；同时设置不少于1处的安全标语，搅拌主机立柱粘贴反光纸。

（2分）拌和楼的办公区及生活区应同其他区未用砖墙等隔离开扣0.5分，未按要求设避雷针扣0.5分，未按要求设置安全标语、反光纸扣0.5分/处。

页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容页脚内容考核单位：评价人：页脚内容钢筋加工场标准化评分表分部名称：年月日序号标准化分项标准化具体内容评分标准得分备注1 布置原则（20分）1、每标段原则上设1个标准化钢筋加工厂，厂房高度不低于12m。

承包人钢筋加工厂厂房高度、面积达不到要求必须充分对本标段的钢筋需要作出准确预计，计算出本标段的钢筋加工棚面积，所有钢筋原材料、半成品、成品必须存放于加工厂内。

附件1受理编号：受理时间：山西省建筑施工企业安全认证申请表企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。

六、本表可在省住房和城乡建设厅网站下载后用A4型纸打印。

承诺书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。

本单位经自评后认为达到以下等级：□合格□基本合格法定代表人签字：单位盖章：年月日- 1 -一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号企业资质等级及批准时间证书编号主项企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起年共发生事故起；死亡人；重伤人其中发生一般事故起；较大及以上事故起二、企业安全生产业绩申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号- 3 -备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。

四、企业专职安全生产管理人员名单安全生产考核情况序号姓名性别学历技术职称专业考核发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号- 5 -六、施工企业安全生产评价表续表A-1表A-1 安全生产管理评分表序号评定项目 评 分 标 准评分方法应得分 扣减分 实得分1安全生产责任制度·企业未建立安全生产责任制度,扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分；·企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；·企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5～10分；·企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5～10分；·企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5～10分查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。

附表：1、“创建市安全文明标准化示范工地公示”牌匾样式2、《泉州市建设工程安全文明标准化示范工地申报备案表》附表1：创建市安全文明标准化示范工地公示牌式样创建市安全文明标准化示范工地公示泉州市住房和城乡建设局监督电话：22178973----建设行政主管部门（或监督站）监督电话：（尺寸40×60，由县（市、区）建设行政主管部门或监督站负责定制并授牌）附表2：泉州市建设工程安全文明标准化示范工地申报备案表建设单位：建设项目：建设地点：施工单位：申报日期：年月日泉州市住房和城乡建设局项目名称建筑面积勘察单位结构形式设计单位层数施工单位总高度施工单位资质安全生产许可证书号码工程造价施工许可证号码开工时间竣工验收时间施工单位法人代表联系电话项目负责人资格级别、证书号码联系电话安全员岗位证书号码岗位证书号码岗位证书号码监理单位资格级别证书号码总监理工程师资格级别证书号码联系电话建设单位意见：（公章）年月日监理单位意见：（公章）年月日创建市安全文明标准化示范工地采取的主要措施：申报单位（公章）：年月日工程所在地建设主管部门审查意见：（公章）：年月日市安全文明标准化示范工地评审领导小组办公室初审意见：签章：年月日历次评审情况：安全生产文明施工四新技术应用综合得分所在地建设行政主管部门或监督机构评审情况1 2 3专家现场核验情况1 2 3市安全文明标准化示范工地评审领导小组办公室推荐意见：签章：年月日市安全文明标准化示范工地评审领导小组评审意见：签章：年月日。

质量安全部通用函件发函单位：质量安全部编号：附表1 湖北交投武汉城市圈环线高速公路仙洪段工地建设标准化方案审批表申请日期：附表2标准化建设验收申请报告致：我单位已完成标准化建设，经过自检，目前已具备验收条件，现申请给予检查核验。

特此申请。

附件1：汇报材料附件2：自查情况表单位名称（盖章）：负责人（签名）：日期：附表3湖北交投武汉城市圈环线高速公路仙洪段标准化驻地建设方案湖北交投武汉城市圈环线高速公路仙洪段单位年月标准化驻地建设方案目录一、总则1.1 编制目的1.2 编制依据1.3 主要内容二、项目部建设1.1 组织机构1.2 项目部总体布置1.3 部室设置1.4 人员配置1.5 项目部配套设施建设1.5.1 办公区建设1.5.2 生活区建设三、工地试验室建设方案1.1 组织机构1.2 人员配置1.3 工地试验室建设规模1.4 试验室各功能室布置1.5 规章制度与操作规程1.6 文明建设与管理四、附件4.1 驻地平面布置图4.2 驻地建设效果图、鸟瞰图4.3试验检测仪器所在功能室一览表4.4 驻地标志标牌汇总表4.3 试验检测仪器所在功能室一览表4.4 项目部驻地标志标牌汇总表10 / 119附表4 湖北交投武汉城市圈环线高速公路仙洪段标准化建设验收表(项目经理部)（办公与生活区）被检查单位：检查时间：11 / 11912 / 11913 / 11914 / 11915 / 11916 / 11917 / 11918 / 11919 / 11920 / 11921 / 11922 / 11923 / 11924 / 11925 / 11926 / 11927 / 11928 / 11929 / 11930 / 11931 / 11932 / 119被检查单位签字：驻地办签字：建设单位签字：33 / 119附表5 湖北交投武汉城市圈环线高速公路仙洪段标准化建设验收表（驻地办）（办公与生活区）被检查单位：检查时间：34 / 11935 / 11936 / 11937 / 11938 / 11939 / 11940 / 11941 / 11942 / 11943 / 11944 / 11945 / 119备注：对总监办中心试验室标准化验收适用本表（部分指标需更改）。

附件一：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申报表工程名称：申报单位：申报日期：杭州市建设委员会制填表说明1、本表由承建单位填写。

2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。

3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。

4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申报单位情况表一工程概况表二监理单位评价表三监督机构评价表四表五附件二：（）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表填报日期：申报企业全称：（盖章）9附件三：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表是否申报“省标化工地”：是□否□附件四：市样板工地检查记录表（施工、监理企业）附件五：市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分附件六：市样板工地检查记录表（监督机构）装饰三个阶段。

附件七：杭州市建设工程安全生产完工等级评价表注：本表一式四份，施工、监理各一份、监督部门两份附件八：建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明注：本表一式三份，施工、监理各一份、监督部门一份附件九：市样板工地照片黏贴格式阶段：拍摄时间：部位及节点名称：施工企业盖章监理企业盖章。

表1：建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表
评价组组长：评价组成员：
年月日表2：施工安全评价汇总表
评价组组长：评价组成员：
年月日表3：危险性较大的分部分项工程管理评价汇总表
评价组组长：评价组成员：
年月日表4：起重机械设备管理评价汇总表
评价组组长：评价组成员：
年月日表5：绿色施工与扬尘治理评价汇总表
评价组组长：评价组成员：
年月日
表3-1 危险性较大的分部分项工程管理检查评价表
表4-1：起重机械设备管理检查评价表
表5-1：绿色施工与扬尘治理检查评价表。