护理文书 缺陷分度

.一、体温单(30)1.无体温单。

单项否决（丙）2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙）3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。

0.5分/项5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。

0.5分/项8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项二、医嘱单（20分）1.无长期医嘱或临时医嘱单。

单项否决（丙）2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙）3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项三、护理记录单（40）1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项2. 签名漏签。

4分/项3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。

1分/项4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。

1分/项6.病情变化时未及时记录。

6分/无记录 2分/不及时四、首次护理记录（10）1. 眉栏填写不全 0.5分/项2. 签名漏签。

3分/项3.患者主诉书写不规范 1分/项4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。

4分/无记录 2分/不及时.;。

附件 1医疗护理缺陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为。

根据其对患者的影响程度，可分为轻、中、重三度。

重度缺陷：严重影响疗效或者造成重要组织器官伤害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。

中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性伤害；或者违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。

轻度缺陷：对患者不造成影响或者对患者有轻微影响而无不良后果。

医疗缺陷分五级：Ⅰ级： 3－ 10 个轻度缺陷；Ⅱ级： 11－ 30 个轻度缺陷或者 1 个中度缺陷；Ⅲ级： 2－ 5 个中度缺陷或者 31 个以上轻度缺陷；Ⅳ级： 6－ 9 个中度缺陷；Ⅴ级： 1 个重度缺陷或者 10 个以上中度缺陷。

一、病历书写缺陷(一)重度缺陷1、主诉、现病史、体检有重要遗漏，造成诊断错误或者影响治疗、抢救。

2、病危患者 24 小时、病重患者 2 天无尚级医师查房、无病程记录。

3、死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录。

4、缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项。

5、手术患者无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。

6、残废手术、首次开展的重大手术，无患者家属签字允许的手术未报告医院领导批准者。

7、修改已出院患者的病历。

8、未按规定及时完成病历。

9、核查住院病历，查对辅助检查、处臵等收费与实际不符的。

(二)中度缺陷1、既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；对诊断及治疗有影响的普通症状、体征未写入病历或者描写有出入者。

2、住院三天内或者手术前无尚级医师查房意见。

3、住院 30 天以上无阶段小结、无评价记录。

4、新入院患者及手术后三天无连续病程记录。

5、首次病程记录无诊断依据和诊疗计划。

6、专科患者病历无专科情况记录。

7、转科患者无转科及接收记录。

8、会诊单和各种检查单有缺失。

护理文书书写管理办法及质量评定标准细则湖南省耒阳市妇幼保健院二0一一年九月前言为了进一步规范我院护理文书书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，使病历信息资源能更广泛、更有效、更准确为医务人员、患者和社会服务，根据湖南省卫生厅《护理文书书写规范及管理规定》及《医院护理工作规范》，结合本院具体情况，特制定《湖南省耒阳市妇幼保健院护理文书书写管理办法及质量评价标准细则》，用于提高本院护理文书书写质量及管理水平。

管理办法一、护理文书书写根据缺陷多少和缺陷程度打分评定。

二、评定终末病历质量时，首先采用单项否决的方法进行筛选，若存在下列缺陷之一者即为不合格病历：1、病情危、重或需要监护的患者未书写护理记录；2、缺长期或临时医嘱单；3、缺三测单；4、病历资料不真实。

三、护理病历共分三个等级，即：优秀、合格、不合格。

评级标准：优秀≥90分合格≥80分不合格﹤80分或一个单项否决。

注：轻度缺陷每处扣0.5分，中度缺陷每处扣1分，重度缺陷每处扣2分。

四、护理文书质量管理实行“三级监控”制度，护士长、科控员要认真履行职责，加强环节质量监管，发现问题及时要求整改，院质控人员检查发现经指出仍屡教不改或情节严重按《耒阳市妇幼保健院医疗护理质量管理细则》处罚。

评定标准细则一、三测单（一）轻度缺陷1、楣栏、、日期、时间、页码等漏填一处；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未在40℃以上用红笔顶格填写具体时间；3、漏填大便、出入水量、每周一次血压、体重等一处；4、三测单点、圆、叉和线粗细不均匀或涂改。

（二）中度缺陷1、三测单记录内容与护理记录单同一时段内容不一（如：出入量、大便次数、三测，辅助呼吸未用“A”表示等）；2、有药物过敏未用红笔在底栏依次填写药名；3、外出或请假回家（如妇科患者暂不能手术）三测单上未体现或护理记录单上无记录。

二、长期医嘱单（一）轻度缺陷缺处理、核对者签名或无医生签名护士有执行签名。

护理缺陷判定标准一、重度缺陷1.护理监护失误，失去抢救时机。

如病情观察有误，引流不畅，违反操作过程，造成严重不良后果者。

2.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成不良后果者。

3.观察病人不认真，护理不周，措施不得力，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ度褥疮或Ⅰ、Ⅱ级护理病人自动下床，造成不良后果者。

4.擅离职守，延误护理、治疗和抢救时机，造成严重后果者。

5.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。

6.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即进行注射，造成严重后果者。

7.输液或静注外漏，造成组织坏死达3×3厘米以上者。

8.患者体内取出的标本丢失，或保存不当，影响诊断者。

9.因交接班不认真，延误诊治及护理工作，造成严重后果者。

二.中度缺陷1.执行查对制度不认真、发错药、打错针，给病人增加痛苦。

2.技术操作不规范，给病人造成不应有的痛苦。

3各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。

4．护理不周，发生Ⅲ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

5.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

6.监护失误，致使静脉输液或静脉注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3厘米以内者。

7.无菌技术操作不严格，病人发生轻度感染者。

三.轻度缺陷.1.病人入院无卫生处理。

2.各项护理工作（基础护理、分级护理、专科护理）未达到标准要求，尚未造成不良后果者。

3.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名等，但尚未造成不良影响者。

4.标本留置不及时，但未影响诊断者。

5.执行查对制度不认真、打错针、发错药(一般药物)无不良后果者。

6.诊前准备不好，但未影响诊断者。

护理缺陷评价标准护理缺陷是指在护理活动中出现技术，服务，管理等方面的失误。

根据护理缺陷对患者形成负面影响的程度，分为轻、中、重三度。

1. 轻度：虽然存在护理缺陷，但对患者未造成任何负面影响或仅增加患者轻微痛苦，但未遗留不良后果者。

2. 中度：护理缺陷增加患者痛苦，浪费国家财产，或遗漏治疗、重要护理措施和护理记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患，但未造成严重后果者。

3. 重度：存在护理缺陷并且造成患者死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果者。

非护理缺陷的范畴1、由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者。

2、发生难以避免的并发症者。

3、患者及其家属不配合诊治与护理为主要原因而造成不良后果者。

4、病情所需的药物，在无配伍禁忌，剂量正常的使用过程中仍发生副作用者。

5、在做好准备并按操作规程进行检查治疗时，发生意外情况者。

6、疑难重症和罕见病例虽经会诊但限于医疗水平和设备条件难以诊治而发生栓塞、过敏、心跳骤停，内脏自发破裂等情况又无法抢救而猝死者。

7、因其他不可抗拒及难以防范的因素，而造成不良后果者，如患者在有陪护的情况下自杀、坠床、跌倒、烫伤等。

护理缺陷包括：护理管理、语言及行为规范、用药、病情观察、护理措施及效果、护理文书书写等方面的缺陷。

护理缺陷的种类及分度判定标准如下：（一）护理管理缺陷包括制度不健全，措施不力，监控不严，职责不明，业务培训不到位，对病人存在的不安全因素缺乏预见性或未采取措施，护理人员配置及派班不合理等，均属护理管理缺陷。

1、因护理人员派班不合理而造成工作未到位，发生护理缺陷造成严重不良后果者为重度缺陷，造成一定影响为中度缺陷，无不良后果者为轻度缺陷。

2、护理监管不严，无执业注册护士或实习期护士单独从事技术护理操作或书写护理记录，造成严重后果者为重度缺陷，存在安全隐患，医疗纠纷隐患为中度缺陷。

3、病房环境设施未及时检修，对患者造成严重后果者为重度护理缺陷，增加患者痛苦为中度缺陷，无明显影响为轻度缺陷（非护理能做到的不属此范围）。

护理缺陷分级标准护理缺陷是指在护理活动中因违反医疗卫生法律、法规和护理规章与标准造成护理技术、效劳、治理等方面的失误。

护理缺陷包含护理事故及护理缺陷〔含轻、中、重度〕。

1.对急、危重患者住院，予以推诿拖延，未及时收治，失去抢救时机，导致病情恶化、死亡者。

2.擅离职守，工作失职，造成不良后果者。

3.观察病情不细，未及时发觉病情变化，失去抢救时机，造成不良后果者。

4.主观臆断，未经医嘱，盲目处理，造成严峻不良后果者。

5.因不遵守制度，违反操作规程，不正确执行医嘱，交接班不清，查对不严等原因而用错药，输错血等，造成严峻不良后果者。

6.因护理不当，造成严峻的烧伤、烫伤、窒息、III度〔深部溃烂〕褥疮及跌伤、坠床等，造成严峻不良后果者。

7.结扎止血带未及时解除，造成组织坏死、肢体残废等不良后果的。

8.助产工作中，未认真观察产程进展，违反技术操作规程，或婴儿娩于厕所、地上、病床上等，造成会阴III°撕裂或损伤主要器官，造成功能障碍或产妇婴儿死亡者。

9.凡不执行隔离消毒制度和无菌操作规程，造成严峻感染或交叉感染者。

10.不遵守手术制度，遗留异物于体腔，或错接患者而开错手术，造成严峻不良后果者。

11.护理人员在对急、危、重病员的抢救过程中，抢救药品打算有误，延误抢救时机，造成严峻后果的。

12.《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体外表积2％，儿童大于体外表积5％。

〔一〕轻度缺陷1. 凡做药物过敏试验结果记录不及时者。

2. 维生素类一般口服药，错给或漏给一次量者。

3. 药物少注射发觉而后补者。

4. 错发、漏发医治饮食者〔包含鼻饲流质〕。

5. 因护理不周而发生I０褥疮，三日内经处理而操纵者。

6. 输入刺激性药物外漏在4厘米以内。

7. 遗漏特特别检查及试验前打算工作失误，及时予以改正者。

8. 配错药液尚未用。

9. 患者出、入院或转床，各种记录、卡片未填写清楚或注销。

10.新入院患者未送齐物品。

护理缺陷医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范,常规而发生诊疗护理过失的行为.其发生原因可能是医务人员工作疏忽，也可能由病人引起，如：医护人员询问病史，病人刻意隐瞒等等。

根据其对病人的影响程度,可分为轻,中,重三度. 重度缺陷:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废,死亡等严重不良后果. 中度缺陷:影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加病人痛苦与医疗费用,但无严重后果. 轻度缺陷:对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果.1、治疗缺陷重度缺陷:(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;(3)重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果.中度缺陷(1)用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害;(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施;(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程.轻度缺陷(1)用药不合理而增加副作用;(2)辅助治疗不当,未影响疗效;(3)滥用不必要的药物或治疗手段;(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批.2、抢救缺陷重度缺陷(1)抢救不及时导致延误抢救时机;(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误;(3)需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果;(4)抢救药物,设备,能源出现障碍影响抢救效果;(5)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害;中度缺陷(1)抢救不及时或措施不力;(2)设备运转不佳影响抢救;(3)抢救中相关科室配合不力;(4)抢救操作不当造成组织损伤.轻度缺陷(1)抢救病例无上级医师指导;(2)抢救记录及医嘱不规范,不完善;(3)抢救药物设备准备不当,但未直接影响抢救效果.3、院内感染控制缺陷重度缺陷(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中毒; (2);(3)因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染.(4)因输血,输液导致爱滋病,乙肝,丙肝等严重传染病感染.中度缺陷(1)法定传染病患者未进行隔离消毒,但尚未交叉感染;(2)无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%;(3)用药不当引起二重感染;(4)因输血,输液导致的血源性感染.轻度缺陷(1)器械,敷料,空气消毒不达标,但尚未引起感染;(2)住院期间发生感染.(3)检验科,手术室等污物,污水排放不符合规范.4、护理缺陷重度缺陷:(1)护理监控失误,查对不严造成错误诊治导致不良后果者;(2)擅离职守而延误诊断治疗护理,造成严重后果;(3)违反无菌技术操作,造成病人严重感染者;(4)输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm以上;(5)护理不当发生坠床,窒息,昏倒而造成不良后果;(6)因交接班不认真而延误诊治,护理工作,造成不良后果;（7）护理的过程中与病人的交流不多，无心理上的辅导和术后的健康指导中度缺陷:(1)护理不当造成褥疮,烫伤,冻伤,体腔引流不畅，低温烫伤;(2)未按时做好术前准备而延误手术,检查,治疗时间;(3)各种记录有遗漏或不准确,影响诊断治疗者;(4)遗失检查标本影响诊断治疗者.轻度缺陷:(1)违章操作而增加顾客痛苦;(2)各种记录不准确,但未影响诊断治疗者;(3)标本留置或术前准备不及时,尚未影响诊治者;(4)无菌技术操作不熟练,造成病人轻度感染;(5)病危病人无护理计划者.（6）取检标本时没有集中，影响病人的休息，增加病人的心理负担。

护理病历评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷护理病历缺陷分类重度缺陷每个扣1分，中度缺陷每个扣0.2分，轻度缺陷每个扣0.02分。

一．重度缺陷（一）医嘱单1.医嘱取消或作废后仍有执行2.无药物皮试结果标示，但有执行签名（二）护理记录单1.书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容2.抢救结束6小时内未写好抢救记录3.同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距二．中度缺陷（一）三测单1.医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录2.三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示3.三测单出入水记录与护理记录不一致4.患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致（二）医嘱单1.执行无执业医生签名的医嘱2.执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）3.药物过敏皮试未标结果4.两种皮试药物在同一时间做皮试5.需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟6.执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符7.输血无两人签名8.已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单9.“ST”医嘱在15分钟内未执行10.皮试未注明药物名称11.“SOS”医嘱在12小时内使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”12.长期医嘱记录在临时医嘱单上13.因故未执行的医嘱未在执行时间内用红笔标明“未执行”（三）护理记录单1.病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录2.病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.对患者的有关问题进行治疗、护理后无效评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录4.在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状5.入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细6.患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录7.总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致8.因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因9.未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次10.入院当天、手术当天、出院、他科转出、转入（含本科监护室）在护理记录单上无记录11.病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）三．轻度缺陷（一）三测单1.楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔.阿拉伯数字，填写错误或遗漏。

护理文书记录中存在缺陷及对策(精选篇)护理文书是医护人员日常工作中必不可少的一部分，对于患者的护理过程、治疗效果等进行记录和归档。

但是，在实际操作中，我们发现护理文书记录存在一些缺陷，不仅影响了护理质量，也增加了护理工作的负担。

本文将针对护理文书记录中存在的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期改进护理文书的质量和效率。

一、护理文书记录存在的缺陷1. 内容不全面部分护理文书记录中，只注重了患者的一些基本信息，如姓名、年龄、入院时间等，而忽略了患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容。

这种情况下，无法全面了解患者的病情及护理措施的有效性，对于后续的医疗决策产生了一定的隐患。

2. 描述不详细护理文书记录中的一些描述过于简略，无法清晰地反映患者的病情变化和护理操作的细节。

例如，只写“给予患者静脉输液”而没有注明输液的种类、速度、剂量等，对于其他医护人员来说，很难根据这些信息进行进一步的护理和判断。

3. 记录重复冗余在不同的护理记录表格中，有些内容存在重复冗余的情况。

例如，病史记录和护理记录中都有患者的基本信息，但是在填写时却需要分别记录，增加了护理工作的复杂度，也容易导致信息的重复录入和错误。

4. 时间记录不准确有些护理记录表格中，只要求护士填写护理操作的时间点，而未要求填写操作的持续时间。

这样就无法准确判断患者接受护理操作的效果以及护理工作的及时性，对于患者的护理评估和后续护理措施的制定产生了一定的困扰。

二、对护理文书记录缺陷的对策1. 优化模板设计针对护理文书记录的不全面和不详细，可以在护理记录表格的设计上进行优化。

在模板中增加特定的栏目，要求护士填写患者的主诉、病情变化、护理操作等重要内容，从而提高护理文书的完整性和准确性。

2. 提高护理记录的规范性对于存在重复冗余的护理记录，可以对各项记录内容进行审查和整合，避免不必要的重复填写。

同时，制定一套统一的护理记录规范，明确要求医护人员按照规定的格式和内容进行填写，确保记录的一致性和可比性。