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急性冠状动脉综合征合并心力衰竭的诊断及治疗进展徐兵石晓凤上海市仁和医院心内科上海200431急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes,ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破潰，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），急性非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）或猝死。
急性心力衰竭是ACS常见和重要的并发症之一，全球急性冠状动脉事件注册登记(the Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)表明ACS合并急性心力衰竭患者在院内及发病6月内的生存率明显较无急性心力衰竭ACS患者降低。
随着循证医学的发展，对于ACS合并急性心力衰竭的诊断及治疗均有了更新及完善。
一诊断1 ACS概念的现代分类及危险分层：ACS的分类与以往截然不同，目前主要是依据心电图ST段是否抬高而将其分为ST段抬高的ACS（绝大多数为STEMI）和无ST段抬高的ACS（包括UA和NSTEMI）。
冠脉造影观察表明前者梗死相关血管多为完全闭塞病变，其冠状动脉内为含大量纤维蛋白的红色血栓；而后者多为存在不同程度不规则狭窄的开放血管，其内有富含血小板的白色血栓。
此两种分类的治疗对策有很大差异。
ACS危险分层的因素包括：高龄（年龄≥70岁）；休息时心绞痛时间长；ST段压低＞0.1mV；低血压；心力衰竭；TnI或TnT或CK-MB增高；C反应蛋白(CRP)增高；左室功能下降（LVEF＜0.40血流动力学不稳定）；严重心律失常（提示室速，室颤）；严重冠脉病变；心梗早期不稳定性心绞痛。
有以上危险因素的ACS患者系高危患者。
2 临床诊断及分级：ACS患者由于动脉粥样硬化斑块破潰，血栓形成，突然引起冠状动脉血流中断或显著减少，心肌缺血，坏死，其发生急性心力衰竭是由于心脏机构、血流动力学、神经内分泌以及基因等方面对心脏坏死或心肌缺血的去适应的一个复杂过程，短期内大量丢失心肌细胞引起心肌收缩功能降低是急性心肌梗死患者发生心衰最显而易见的原因。
急性心力衰竭临床诊治及新进展.txt 遇事潇洒一点，看世糊涂一点。
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急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。
心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。
临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。
急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。
急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。
近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHER, OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-, EUROHF-II研究，并在2005 年推出了急性心力衰竭的治疗指南。
ADHERE （The Acute Decompensated Heart Failure National Registry ）研究回顾性分析2004 年1 月前274 医院105 ，388 名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73%）、冠心病（57%）和糖尿病（44%）是最常见的病因，平均住院死亡率为4%。
收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4%，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为2.8%、3.9%。
血BUN>37mg/dl, SBF K 120mmHg是预测死亡的独立危险因子。
急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。
2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。
3. 胸片检查:肺水肿表现。
4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。
二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。
2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。
3. 维持血流动力学的稳定。
4. 监测生命体征。
5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。
6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。
三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。
2. 保证充分的吸氧。
3. 保持呼吸道通畅。
4. 监测输入输出量。
5. 预防感染。
6. 进行心理护理。
7. 与家属进行有效沟通。
急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。
