乡村兽医登记证申请表 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
《乡村兽医登记证》申请表
申请人（盖章）：
申请日期：
受理日期：
中华人民共和国农业部制
填表说明
一、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
二、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域：指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县×乡(镇)。
3、从业地点：应具体到村。
例：X省X市X县×乡(镇) X村。
4. 证书类别：技术职称或职业技能鉴定。
三、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料：
1、乡村兽医登记申请表；
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
3、申请人免冠二寸彩色照片2张；
4、申请人身份证明和复印件；
5、从业场所位置图及平面图；
6、设施设备清单
7、规章制度及记录
乡村兽医登记表。
兽医师执业注册申请表
填表说明：
1.本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；
2.姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3.执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4.执业机构应填写单位全称。
5.执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6.执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7.提交该表时应同时提交下列材料：
（1）执业兽医师资格证书和复印件；
（2）医疗机构出具的健康体检证明；
（3）身份证明原件和复印件；
（4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。
4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。
5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。
6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。
签名：年月日注册部门审批意见年(盖章 )月日填表说明：1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写；2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。
3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。
4．执业机构应填写单位全称。
5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。
6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。
7．提交该表时应同时提交下列材料：(1)执业兽医师资格证书和复印件：(2)医疗机构出具的健康体检证明；(3)身份证明原件和复印件；(4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表助理执业兽医师资格证书编号姓名性别身份证号毕业院校所学专业学历照片健康状况手机号码家庭住址执业范围执业机构执业机构类别执业机构注册地址执业机构法人法人联系电话邮编执业机构电话1．本表所填写的信息必须真实、有效。
《乡村兽医登记证》申请表
申请人
（盖章）：
日期:
日期:
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域: 指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县
X乡（镇）。
3、从业地点: 应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X村。
4.证书类别: 技术职称或职业技能鉴定。
、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料:
1、乡村兽医登记申请表;
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明;
申请人免冠二寸彩色照片2张;
申请人身份证明和复印件;
从业场所位置图及平面图;
设施设备清单规章制度及记录
乡村兽医登记表。
