血酮监测专家共识

中华医学会内分泌学分会《中国糖尿病血酮监测专家共识》节选（点击共识标题下载全文）糖尿病酮症（diabetic ketosis，DK）及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，需进行紧急抢救。

一、诊断思路对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍），诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。

对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。

二、治疗流程1. 评估病情，建立通道迅速评估脱水状态，建立静脉通道。

同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。

根据病情可留置胃管，给予吸氧等相应处理。

2. 补充液体（1）第1h输入等渗盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5 L）。

随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。

（2）补液量和速度须视失水情况而定，原则上先快后慢。

要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量，监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。

（3）对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1/3至1/2，如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000 ml等渗盐水。

对合并心肾功能不全者，补液过程中检测血浆渗透压，对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。

（4）血糖≤11.1 mmol/L时，须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

3. 胰岛素治疗（1）首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量，继以0.1 U·kg-1·h-1速度持续静脉滴注。

若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14 U/kg静注后继续先前的速度输注，以后根据血糖下降程度调整，每小时血糖下降4.2~5.6 mmol/L较理想。

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六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程
诊断思路：对已知有糖尿病史的患者,存在 DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、 酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血、尿 糖及酮体后即可确诊。 对于未提供糖尿病病史, 或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕 本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检 查。
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七、酮症急诊处理
糖尿病患者在患急性疾病、血糖持续>16. 7mmol/ L、 怀孕或有任何酮症症状等情况下应检测酮体。
DKA治疗原则:尽快补液以恢复血容量,纠正失 水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡紊乱, 同时寻找和去除诱因,防治并发症。（诊治流 程同前）
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八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理 儿童糖尿病酮症
岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制） 3. 胰岛素治疗：
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(1)首次静脉给予0. 1U/ kg体重的普通胰岛素负荷剂量,继以0. 1U·kg-1·h-1速度持续静脉滴注。 若第1h内血糖下降不到 10%,则以0. 14U/ kg静注后继续先前的速度输注,以后根据 血糖下降程度调整,每小时血糖下降4. 2~5. 6mmol/ L较理想。
处理:因饥饿导致的DK,主要是要保证每天摄取足够的热卡, 需达到2100kcal,热卡满足机体需求后DK会自然缓解。 因胰 岛素剂量不够导致的代谢性DK多合并有血糖偏高,主要通过 合理调整胰岛素用量即可缓解。 DKA时按普通人群DKA的 处理原则执行。
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八、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理 老年糖尿病酮症
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诊断DKA时应采用血酮检测，若无血酮检测方法可 用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处 理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪） 作为治疗监测的手段。当血酮≥3mmol/L或尿酮体 阳性，血糖>13.9mmol/L 或已知为糖尿病患者，血 清HCO3->18mmol/L 和/ 或动脉血PH>7.3时可诊 断为糖尿病酮症，而血清HCO3-<18mmol/L 和/ 或 动脉血

老年糖尿病患者血酮监测临床意义的研究进展任露娟;姜红霞;张艳华;杨文【摘要】血酮监测主要是通过检测血中β-羟丁酸(β-HBA)水平来反映糖尿病患者血液中酮体水平,是近年来广泛用于糖尿病患者的常规检测指标,尤其是老年糖尿病患者,根据血酮监测结果可预防老年糖尿病酮症酸中毒的发生.本文作者通过阐述血酮的代谢及监测方法,探讨血酮与糖尿病及糖尿病酮症酸中毒之间的关系,旨在提高对血酮监测的认识和重视.【期刊名称】《吉林大学学报（医学版）》【年(卷),期】2017(043)001【总页数】4页(P205-208)【关键词】血酮;糖尿病;酮症酸中毒;老年人【作者】任露娟;姜红霞;张艳华;杨文【作者单位】吉林大学第二医院老年病科,吉林长春130041;吉林大学第二医院老年病科,吉林长春130041;吉林大学第二医院老年病科,吉林长春130041;吉林大学第二医院老年病科,吉林长春130041【正文语种】中文【中图分类】R587.1随着人们生活方式的改变，糖尿病已成为最常见的慢性病之一，尤其在我国糖尿病发病率呈上升趋势，成为现在医学上要攻克的难题。

糖尿病是一种由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要表现，常见症状有多饮、多尿、多食和消瘦等。

最常见的急症包括糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)和高渗高血糖综合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)，尤其是DKA，起病急、病情重，严重危害糖尿病患者的健康[1]。

研究[2]表明：尿酮检测主要检测尿样中乙酰乙酸(AcAc)水平，而发生DKA时，酮体的主要成分是β-羟丁酸(β-hydoxybutyrate acid，β-HBA)。

而且尿酮体的检测易受肾功能的影[3]，检测结果有一定偏差。

美国糖尿病协会也曾提出尿酮体检测对于DKA的诊断并不可靠，所以近年来推荐以定量血酮检测替代尿酮检测。

中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。

以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。

表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。