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骨转移瘤的影像学表现骨转移瘤的影像学表现一、简介骨转移瘤是指其他部位的恶性肿瘤细胞转移至骨骼内生长形成的瘤。
其影像学表现对于临床诊断和治疗具有重要意义。
本文将详细介绍骨转移瘤的影像学表现。
二、影像学检查1·X线检查骨转移瘤在X线上表现为骨质破坏、骨质增生、骨膜反应等改变。
具体表现为骨质疏松、骨骺增宽、骨皮质膨胀、骨不连续性破坏、骨小梁破坏等。
2·CT检查CT可以更清晰地显示骨转移瘤的病灶及周围组织的改变。
CT表现为骨质疏松、骨质破坏、软组织肿块等。
在骨质破坏区域可见骨小梁破坏和骨皮质侵蚀。
另外，CT还能评估病变的大小、位置及与周围结构的关系。
3·MRI检查MRI能提供更多关于骨转移瘤的信息，包括病变的范围、侵犯到的骨骼结构、骨髓病变等。
骨转移瘤在MRI上呈低信号或等信号，增强后可呈高信号。
4·PET-CT检查PET-CT通过注射放射性核素来检测骨转移瘤，能全身性地评估骨骼及其他部位的转移情况。
正常骨转移瘤表现为高代谢区域。
5·骨扫描骨扫描是一种常用的筛查方法，可以检测全身骨骼的异常代谢活动。
骨转移瘤在骨扫描上表现为局部或广泛性的异常放射性同化。
三、骨转移瘤的分类根据骨转移瘤的原发肿瘤类型和骨转移的方式，可将骨转移瘤分为两类：溶骨型骨转移瘤和骨硬化型骨转移瘤。
溶骨型骨转移瘤表现为骨质破坏，而骨硬化型骨转移瘤表现为骨质增生。
四、骨转移瘤的分布骨转移瘤可发生于全身的任何骨骼部位，但常见的部位包括脊柱、股骨、骨盆、肋骨等。
具体的分布可根据患者的临床症状和影像学检查结果来确定。
五、附件本文档附带以下附件：1·X线影像图像附件：包括骨转移瘤的X线影像图像2·CT影像图像附件：包括骨转移瘤的CT影像图像3·MRI影像图像附件：包括骨转移瘤的MRI影像图像4·PET-CT影像图像附件：包括骨转移瘤的PET-CT影像图像5·骨扫描影像图像附件：包括骨转移瘤的骨扫描影像图像六、法律名词及注释1·恶性肿瘤：指恶性生长，具有侵袭性和转移能力的肿瘤。
转移性骨肿瘤的检查项目有哪些？检查项目：血红蛋白、白细胞数、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶(LDHL、肿瘤标志物检测实验室检查是骨转移瘤必不可少的一种检查。
临床上常作为对病情进展情况、治疗效果和预后判定的有用指标。
1.常规检查这类患者除一般的常规检验可出现血红蛋白降低、血红细胞减少、血白细胞增高、血沉增快、血浆蛋白下降、A/G比值倒置等表现外，还应进行碱性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钙、血磷等项检查。
约1/10的乳腺癌、肺癌、肝癌和肾癌骨转移患者血钙升高，血磷降低。
前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶增高。
在成骨性转移瘤时碱性磷酸酶可升高。
2.骨髓检查有骨转移时，骨髓涂片可找到肿瘤细胞。
3.尿液检查尿内儿茶酚胺增高。
儿茶酚胺的代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苦杏仁酸(VMA)，和同型香酸(HVA)也增多。
4.病理检查凡疑为骨转移灶时应进行活体组织检查，其目的是明确诊断，设计治疗方案，选择有效的治疗方法。
临床上常采用针吸、钻取及切开活体组织检查，同时吸取病灶脱落组织进行涂片通过脱落细胞进行诊断。
骨转移瘤组织与原发肿瘤有密切关系，大多数为灰白色或暗红色，可有出血或坏死，溶骨型者质脆弱，手术很容易切取。
成骨型者骨皮质硬。
一般无明显界限，可穿破骨皮质到软组织中。
镜下见骨转移肿瘤多系腺癌，鳞癌很少。
癌细胞有时分化较好，有时分化不良，若无原发癌的证据，单独根据转移肿瘤细胞很难判断来源，只有少数分化比较好的转移癌，可以识别其组织来源，如甲状腺癌、肝细胞癌(图3)、肾脏透明细胞癌以及神经母细胞瘤等。
在溶骨型骨转移肿瘤中，骨质大块破坏，骨小梁消失或减少。
在成骨型骨转移肿瘤中，骨质呈小灶性破坏，并有新骨形成。
活体组织检查对于骨骼的肿瘤性病变是明确诊断最直接的方法，应该尽早进行。
单一的病灶，以直接挖取病灶组织为主要方法，多发性病灶则应该考虑从相对较易取得病变组织的部位着手。
很多单发性的骨肿瘤病变，应该尽量地将活体组织检查手术操作同肿瘤组织的手术清除结合起来。
常见骨肿瘤的影像诊断【影像学表现】典型表现为起于干骺端，背离关节向外生长，以柄或骨皮松质与母骨相互移行。
X线：可显示肿瘤基底或骨柄，及软骨钙化带，宽基底与母骨相连。
CT：除X线显示的外，CT可观察到软骨帽及软组织情况。
MRI：在T1WI像上可显示中低信号的软骨帽，钙化带呈光滑或波浪分叶状低信号，在T2WI脂肪抑制像上，软骨帽呈高信号，对于软骨帽的观察可用于判断骨软骨瘤活跃程度，MRI还可显示相关合并症。
【鉴别诊断】多不需要鉴别。
【影像检查优选评价】X线为基本诊断手段。
(二)骨巨细胞瘤70％发生于20～40岁，好发于股骨下端，胫骨上端和桡骨下端，根据肿瘤分化不同有良性、生长活跃与恶性之分。
【影像学表现】X线：位于骨端的偏心性膨胀生长的囊状溶骨性破坏区，有光滑完整或中断的骨壳，其内可有或无纤细骨脊，无反应性骨硬化边及骨增生，骨壳局部膨出或肿瘤侵及骨壳外形成软组织肿块，在肿块表面再次形成骨壳者提示肿瘤活跃局部，形成巨大软组织肿块或表现为弥漫浸润性骨破坏者提示恶变。
CT：可显示骨端的囊性膨胀性骨破坏区，无钙化和骨化影，良性骨壳基本完整，外缘光滑，其内可见骨脊，生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤骨壳不完整并常可见骨壳外的软组织肿块。
MRI：肿瘤在T1WI上呈均匀中等或低信号，T2WI呈混杂信号。
DSA：可显示肿瘤血管，提示良恶性，血运丰富，循环加快，出现动静脉中断等现象提示生长活跃。
【鉴别诊断】良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿鉴别，恶性骨巨细胞瘤应与溶骨性成骨肉瘤鉴别，骨巨细胞瘤以其发病年龄，骨端的发病部位和膨胀性破坏为特征。
【影像检查优选评价】首选X线。
(三)成骨肉瘤好发于青少年，20岁以下占半数，男性多于女性，肿瘤多发生于骨端、干骺端，病程短，生长迅速，可产生剧烈疼痛。
【影像学表现】X线：1.骨肉瘤对骨的破坏在X线上不具特异性，可出现溶骨性，虫蚀性等多种形态；可破坏软骨。
在儿童表现为先期钙化带中断、不连续；在成人表现为关节间隙增宽，骨性关节面破坏。
判断骨转移最简单方法骨转移是恶性肿瘤最常见的转移途径之一，严重影响患者生命质量和预后。
因此，早期发现和诊治骨转移及时，对提高患者生存率、延长生存时间具有非常重要的意义。
判断骨转移最简单方法是通过影像检查和临床症状判断。
下面我们将从影像学和临床两个角度来介绍骨转移的判断方法。
1. 影像学判断骨转移的影像学表现是在骨骼中出现多发或单发的骨质破坏或骨质增生，多数病变呈溶骨性病变。
(1) X线检查X线检查是一种简单、经济的检查方法，能够清晰地显示骨骼的形态、大小、密度和轮廓，对于诊断骨转移有一定的价值。
骨转移的X线表现常常是骨改变的不均一性，包括红、白、混合色块状、星状、建筑样和团块状等不规则骨质破坏。
X线片显示出病灶时，需与良性骨肿瘤、骨髓瘤、骨感染等鉴别。
骨转移可以突出化疗前后病变程度的变化，可作为评价化疗效果的依据。
(2) CT检查CT扫描是目前检测骨转移最常用的检查方法之一，其诊断敏感度较高。
骨转移的CT表现为骨质破坏区域密度减低、形态不规则。
常常伴随有软组织肿块和卫星灶的出现。
CT对于骨盆、脊椎等难以在X线上显示的部位，其敏感性更高。
(3) 核磁共振成像(MRI)MRI是显像致密和致密外骨质的最好方法，其优点在于可以显示软组织和硬骨的病变。
由于肿瘤的血管丰富，造成周围水分含量的改变，因此可以看到相应的信号改变。
骨转移的MRI表现多为信号强度值低、信号不均、结构不规则等表现。
MRI对于脊柱的诊断更为准确。
2. 临床症状判断骨转移的临床症状多样化，大多伴有疼痛，常常表现为局部压痛，疼痛可伴随运动而加重。
当骨病变引起骨骼破坏、骨髓压迫和神经根受压时，临床表现疼痛可加重。
其他症状有:(1) 活动障碍当骨转移病变位于关节，可发生活动障碍，关节僵硬，活动受限。
(2) 骨折骨折可能是骨转移的首发表现，因为骨质破坏后骨强度降低。
(3) 骨质变薄、骨折愈合迟缓有些患者由于疼痛、缩骨及其他治疗方法的过度，降低了钙质和维生素D 及其他生理性因素，导致骨质疏松易骨折。
骨转移瘤的影像学表现
如皋市博爱医院放射科阎海林
骨转移瘤是临床工作中最为常见的恶性肿瘤，是常见病，多发病，其发生率是骨骼原
发肉瘤的25倍。
全世界每年有超过1000多万的新发癌症患者，晚期肿瘤患者常伴有远处
部位的转移，其中骨转移瘤的发生率为20-70％，并多为多发性转移。
几乎所有恶性肿瘤
均可以发生骨骼系统转移，引起骨转移的肿瘤中，男性以前列腺癌最常见，女性以乳腺癌
最常见。
由于原发肿瘤的恶性程度、细胞分化不同，转移瘤的发展速度和转移瘤的数目也
不尽相同，所以部分原发性肿瘤手术切除前已经存在骨转移，只是尚未出现临床症状缺乏
诊断依据而已。
骨转移瘤的正确诊断和早期检出，对于肿瘤的分期、患者治疗方案的选择
和预后判断至关重要。
因此如何根据影像学表现早期诊断骨转移瘤，是影像科医师所面临
的严峻挑战。
虽然新的影像学检查新技术层出不穷，但是X线平片、CT和MR仍然是最
基本和常用的检查方法。
但是往往由于医师对骨转移瘤的影像学表现缺乏认识，而造成误
诊和漏诊，延误患者治疗。
笔者对我院2008年1月至2011年4月收治的经病理和随访证
实的40例骨转移瘤病例进行回顾性分析，以期进一步提高骨转移瘤诊断水平。
现报告如下。
一、材料和方法
1、一般资料：本组40例患者中，男25例，女15例，年龄30－80岁，平均年龄60
岁，均经X线片、CT、MRI或ECT检查结合临床表现证实有骨转移病灶存在，
原发灶均经病理学检查证实。
35例患者局部有不同程度疼痛，其中24例患者，疼
痛剧烈。
20例患者局部软组织肿胀。
其中行X线检查28例，CT检查35例，MR
检查15例。
2、病理学类型：本组中40例患者的原发瘤来自各类癌，其中食管癌18例，乳腺癌
5例，胃癌3例、前列腺癌2例，肺癌3例、膀胱癌2例、肝癌1例、肾癌1例、
结直肠癌3例，鼻咽癌1例、另1例原发病灶不明。
二、结果
1、发生部位：本组40例中，其中单发8例，多发32例。
共发生163例骨转移，发
生在脊柱60个，其中颈椎3个，胸椎30个，腰椎20个，骶椎7个。
骨盆20个，
四肢长管骨19个，肋骨40个，肩胛骨4个，颅骨14个，胸骨2个，锁骨4个。
2、骨质破坏：在40例患者中，发生溶骨性破坏28例，X线表现为虫噬状或片状骨
质破坏，骨膜反应和软组织肿块少。
CT表现为斑片状、穿凿状、虫噬样骨质破坏，病变区边缘不规则，周围无硬化。
破坏区MR表现为稍长T1稍长T2信号，边缘
欠清，部分病变周围可见斑片状骨髓水肿；成骨性破坏5例，X线和CT表现为棉
团状、毛玻璃状以及结节状高密度影。
MRI上成骨性病变T1WI及T2WI均为低
信号。
成骨性转移发生病理性骨折少见。
前列腺癌几乎均为成骨性。
混合性破坏
4例，X线及CT表现为骨破坏区高低混合密度，边缘模糊；囊状骨质破坏3例，
主要表现为囊状骨质破坏，边缘轻度硬化，类似于良性骨肿瘤改变，原发瘤类分
别为肺癌及肾癌。
肺癌、乳腺癌及鼻咽癌均可发生混合性转移，前列腺癌、结直
肠癌以成骨转移为主，肾癌多表现为溶骨性转移。
3、软组织改变：40例患者中，18例患者转移部位，有明显软组织肿块，部分肿块巨
大（直径达15cm）。
4、病理性骨折：本组15例发生病理性骨折；
5、椎体转移瘤的影像学表现：本组病例中发现60例椎体转移瘤，多为多椎体分布，
病变区表现为溶骨性、成骨性或混合性，可以部分椎体呈溶骨性，另外一些椎体
呈成骨性，椎旁见软组织块影，软组织肿块可以突入椎管，压迫脊髓。
部分病例
椎弓受累。
三：讨论
1、骨转移瘤大多数发生在40岁以上患者，并且低龄化趋势越来越明显。
相当一部分
患者在发现原发肿瘤的同时已存在骨转移，有的患者甚至是以骨转移瘤所产生的局部症状前来就诊。
骨转移瘤可以发生全身各处骨骼，影像学表现多种多样，可以类似于各种良恶性肿瘤的影像学表现。
骨骼改变具有下列4项中》1项着符合转移瘤{[1]：程晓光.骨转移瘤CT检查.临床医学影像学杂志，1993，（1）20}①有恶性肿瘤病史，其中原发瘤已切除。
②CT提示骨转移，进一步检查发现原发肿瘤。
③病理学检查为骨转移瘤，未找到原发灶。
④CT检查同时找到原发癌和骨转移者。
本文病例均符合以上条件。
2、原发于骨外的恶性肿瘤发生骨转移的途径包括血液、淋巴系统以及直接蔓延侵蚀
邻近骨骼，其中以血行转移最多见。
中轴骨由富含红骨髓的颅骨和躯干骨组成，是发生骨转移瘤最常见的部位。
脊柱、头颅、骨盆、肋骨、股骨和肱骨占90%，长管骨受累明显少于中轴骨，其中股骨和肱骨多见，膝、肘关节以下的转移少见，但半数以上原发病灶为肺癌。
Baston认为，胸膜腔与骨盆静脉与脊柱静脉丛从每一节段均联系，该处无静脉瓣，故肿瘤栓子可以不经肺部而直接经静脉丛转移至骨骼。
本组病理和文献大致相符，部分部位发病率与文献不符可能与本组病例的病例样本不够大有关。
3、结合文献及本组资料，骨转移瘤的影像学表现，X线及CT上多数为溶骨性，多
数表现为松质骨骨小梁破坏消失或骨骼内正常脂肪密度影消失，代之以软组织肿块影。
可局限于骨髓腔或破坏骨皮质形成软组织肿块突向周围软组织。
肿块大小不一，呈类圆形或不整形，少数为梭形。
肿块边缘清楚或不清楚。
肿块内可见点状、斑块状或条状残留骨嵴，骨质破坏早期多成点状、虫蚀状或囊状，病变继续发展多成不规则形态，边缘多数不清，通常无硬化及骨膜反应。
刘吉华等报道30例长骨骨转移瘤病例，有3例发生于骨皮质转移瘤，破坏区边缘有斑点状或线样骨膜增生。
骨转移瘤的少见表现为成骨性或混合性。
成骨性转移表现为病变区松质骨多发斑点状、棉球状高密度影，境界较清楚，少数表现为多发片状骨质硬化改变（象牙质样改变。
）文献及本组病例表明，前列腺癌、鼻咽癌、膀胱癌及少数乳癌可以表现为成骨性。
混合性骨转移兼有溶骨及成骨性改变。
骨转移瘤的MRI表现为T1WI表现为边界较清楚的低
信号或稍低信号，T2WI呈等高信号或混杂高信号，增强后溶骨性转移软组织部分可有强化，而成骨性转移为主，病灶可无强化。
骨转移瘤的少见表现：少数病例破坏区呈囊状扩张型及骨皮质型，破坏区边缘可以有或无轻度硬化，骨壳可完整，可以有或无软组织肿块，其表现可以类似原发良恶性肿瘤及
肿瘤样病变，容易发生误诊。
个别病例表现为广泛骨膜反应，则需与原发肿瘤鉴别，原发
肿瘤除了骨膜反应外，尚出现软组织肿块、提示病灶内常发现瘤骨及钙化，根据这些，结
合病史可以鉴别。
4、鉴别诊断
骨转移瘤需要与同样好发于老年患者、同样易累及骨骼富含红骨髓区域、同样表现为全身多发性骨质破坏的疾病鉴别，包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状旁腺功能亢进纤维囊性
骨炎等，尤其是对于缺乏原发肿瘤病史的患者。
1、多发性骨髓瘤易与骨转移瘤相混淆，但前者长表现为圆形穿凿样骨质破坏；呈膨胀性骨质破坏者，其骨包壳常较为整齐；伴局部软组织肿块者，其内密度较均匀，无残留骨；临
床上尿中多见本周氏蛋白。
2、骨转移瘤也应当与发生于骨的继发性恶性淋巴瘤鉴别。
单依靠影像学病变，较难鉴别。
有些原发性恶性淋巴瘤可以发生骨骼及内脏的多发浸润，临床上除见常可见体表多发淋巴
结肿大外，临床症状多较轻而与病变的广泛程度不一致，而骨转移瘤患者多全身症状较重
而表现为恶液质。
难以鉴别者，骨髓穿刺可明确诊断。
3、甲状旁腺机能亢进引起的纤维囊性骨炎，影像学检查除见多发性囊状溶骨性骨质破坏外，多伴有全身性骨质疏松，手部短骨可见骨膜下骨吸收。
另外，实验室检查依据血钙升高，
临床多发结石及软组织钙化，与骨转移瘤鉴别不难。
总之，骨转移瘤大多数发生在40岁以上患者，并且有低龄化趋势。
相当一部分患者在发现原发肿瘤的同时已存在骨转移，有的患者甚至是以骨转移瘤所产生的局部症状前来就诊。
骨转移瘤可以发生全身各处骨骼，影像学表现多样，可以类似于各种良恶性肿瘤的影
像学表现。
综合患者的年龄、性别、病程及病变的生长速度、病变部位、病变的大小、病
变的影像学表现特点、临床疼痛及其他临床表现等方面的因素有助于准确诊断和鉴别诊断。
个别病例难以鉴别，可以行病灶穿刺活检。
