2020《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》要点

2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识（全文）【摘要】我国是食管鳞癌发病率和死亡率相当高的国家之一，食管鳞癌疾病负担沉重、防控态势严峻。

食管鳞状上皮在癌变前存在癌前状态和癌前病变阶段，早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。

国家消化病临床医学研究中心（上海）牵头，组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识，提出并规范了我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。

【关键词】食管鳞状细胞癌；癌前状态；癌前病变；诊断；治疗食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌等。

2018年全球食管癌发病率居所有恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位。

我国是食管癌发病率、死亡率相当高的国家之一，2018年我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%[1]。

食管癌的发病模式在不同国家、地区之间差异显著：东亚高发地区病理类型以鳞癌为主，我国约90%的食管癌病理类型为鳞癌；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主[2]。

食管癌的预后很大程度上取决于确诊时的临床分期，早期食管癌经微创治疗五年生存率可达90%以上，而中晚期食管癌经手术、放疗和化疗后五年生存率仍不足30%[3-4]。

食管癌存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为筛查和防治工作提供了重要窗口期。

美国胃肠病学会[5]、英国胃肠病协会[6]、我国国家消化系统疾病临床医学研究中心均已就食管腺癌癌前病变、癌前状态（巴雷特食管）的诊治和监视制定了指南和共识意见[7]。

但对于我国高发的食管鳞癌，其癌前状态及癌前病变的定义、诊断、随访和治疗等关键问题尚未达成共识。

2020年，国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识[8-9]，提出和规范了我国食管癌前状态和病变的诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。

2020年近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文）过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。

美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。

日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。

我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。

对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。

但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。

近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。

所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。

近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。

针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。

目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。

本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。

2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识(全文)本文旨在介绍2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识。

食管鳞癌是我国发病率和死亡率较高的一种恶性肿瘤。

早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。

本次专家共识由国家消化病临床医学研究中心（上海）牵头，组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，并参考国内外研究和专家共识，提出并规范了我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。

食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，其中鳞癌和腺癌是两种常见的病理类型。

全球食管癌发病率居所有恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位。

我国是食管癌发病率、死亡率相当高的国家之一，其中约90%的食管癌病例为鳞癌。

2018年我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。

食管癌的预后很大程度上取决于确诊时的临床分期，早期食管癌经微创治疗五年生存率可达90%以上，而中晚期食管癌经手术、放疗和化疗后五年生存率仍不足30%。

食管癌存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为筛查和防治工作提供了重要窗口期。

针对食管腺癌的癌前病变和癌前状态，___、___和我国国家消化系统疾病临床医学研究中心均已制定了指南和共识意见。

但对于我国高发的食管鳞癌，其癌前状态及癌前病变的定义、诊断、随访和治疗等关键问题尚未达成共识。

因此，本次专家共识旨在规范我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以便更好地指导食管癌的防控工作。

早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变将有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。

0.45%[28]。

EP多见于中老年人，男性多于女性，常见症状为吞咽困难、胸骨后疼痛、反酸等。

胃癌的癌前状态
胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。

（一）癌前疾病
1、慢性萎缩性胃炎
2、胃息肉炎性息肉约占80%，直径多在2cm以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径>2cm的广基息肉。

3、胃溃疡癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。

4、残胃炎癌变常在毕氏Ⅱ式胃切除术术后10~15年发生。

（二）癌前病变
1、肠型化生肠化有小肠型和大肠型两种。

大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。

2、异型增生胃粘膜线管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。

因此，对上述癌前病变应注意密切随访。

2020《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》要点2020《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》要点2020年11月，由国家消化系疾病临床医学研究中心、国家消化道早癌防治中心联盟牵头，联合发布了《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识，2020年》。

今天，我就这个最新的共识，用最通俗的语言给大家解读一下，希望对您有所帮助。

一、什么是癌前疾病和癌前病变？癌前疾病是临床概念，癌前病变是病理概念，都代表着一种癌前期的状态，都有可能发展为癌。

癌前疾病是指，与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、肠化、胃溃疡、胃息肉、手术后胃肥厚性的胃炎、恶性贫血等。

癌前病变是指已经证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生，又称上皮内瘤变；1、萎缩与肠化（CAG）胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。

胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。

肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞，它是胃粘膜损伤的一种指标。

进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG。

2、异型增生和上皮内瘤变(GIN)又称不典型增生、非典型增生，是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。

是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤，是重要的癌前病变。

分为轻、中、重3类；其中轻中度的异型增生称为低级别上皮内瘤变（LGIN)；重度异型增生称为高级别上皮内瘤变(HGIN)。

3、CAG和GIN都有癌变的可能根据肠型胃癌的Correa模式，发展路径为：正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌胃黏膜萎缩、肠化生和GIN均有发生胃癌的风险。

但癌变几率不同，萎缩性胃炎、肠化、异型增生的风险依次增高。

胃黏膜萎缩范围与胃癌的发生风险存在相关性，但一般经过异型增生阶段。

指南与共识|胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）完整版关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位,病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50% I"。

胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗,手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。

我国胃癌患者主要以进展期为主,胃癌D2 淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展3。

近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。

第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃癌患者的常规手术方式⑶。

韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗61。

中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》⑺叩。

上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。

随看微创技术的广泛应用和发展,规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。

4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。

目前, 中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。

日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据9'10］o在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则［11］。

由于在医师管理体制上的相似之处,日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。

由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的"4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会"系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。

在此基础上,中国硏究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）》（以下简称共识）,旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。

最新《中国慢性胃炎诊治指南》解读：萎缩性胃炎癌变风险评估和监测慢性胃炎是最常见的消化系统疾病，不仅可引起各种消化不良症状，而且更重要的是其中的萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。

中华医学会消化病学分会于2017年发布了《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[1],对临床规范慢性胃炎的诊治起到了积极作用。

随着近年来相关研究证据的不断积累，慢性胃炎的诊治取得新进展,为此中华医学会消化病学分会组织相关专家对2017年慢性胃炎共识意见进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南（2023年，上海）》（以下简称2023版胃炎指南）[2],现就2023版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。

一、萎缩性胃炎的胃癌发生风险和相关因素慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，少数由自身免疫引起，与胃癌的发生关系密切。

一项长达15年的随访研究显示，幽门螺杆菌感染引发的胃癌的HR 为5.8,95%置信区间为2.7-15.3,而萎缩性胃炎导致的胃癌的HR达9.1,95%置信区间为2.9~30.0[3].胃癌患者的一级亲属罹患胃癌的风险是一般人群的2~10倍，胃癌患者的一级亲属中，幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生率均明显升高。

慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。

一项随访10年的研究显示,萎缩性胃炎、肠上皮化生的年胃癌发生率分别为0.1%、0.25%[4]o哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？对胃癌前病变的内镜随访研究表明，胃体部萎缩、肠上皮化生的病变进展比例较胃窦部高，提示胃体部癌前病变，尤其是肠上皮化生具有更高的病变进展风险[5]。

大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。

因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。

中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)》要点胃癌是全球发病率第五位、病死率第三位的恶性肿瘤，也是我国最常见的消化道肿瘤。

我国每年新发胃癌约41万例，是影响国民健康的重大慢性非传染性疾病。

因此，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。

如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节。

欧洲消化内镜学会推出了胃癌前状态和病变的处理共识，我国也有针对胃低级别IN规范化诊治的专家共识，表明国内外专家对于该领域的重视。

但目前我国尚缺乏完整的针对胃的癌前状态和病变的系统性共识。

一、胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义胃黏膜萎缩和肠化生属于癌前状态，胃上皮内瘤变（GIN）属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。

化生性萎缩是判断胃黏膜萎缩的可靠指标。

累及全胃的重度萎缩性胃炎（CAG）（伴或不伴肠化生）具有较高的胃癌发生风险，胃镜检查时需重视胃体黏膜的活检。

CAG和肠化生的防控目标是避免其进展为高级别上皮内瘤变（HGIN）和早期胃癌。

二、胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断和分期高清染色内镜在诊断胃黏膜癌前病变和早期胃癌方面均优于普通白光内镜。

高清染色内镜（无论有无放大功能）可用来诊断胃黏膜癌前状态，指导精确活检并进行临床分期。

高清染色放大内镜下的“亮蓝嵴”有助于判断肠化生的存在和范围。

高清染色放大内镜检查若可见胃低级别上皮内瘤变（LGIN）病变具有明确的边界，且表面腺管开口形态和（或）微血管形态存在异常，即提示存在进展为HGIN的可能。

为能精准判断萎缩性胃炎的范围和程度，建议内镜检查时至少于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，并分瓶标注，有其他可疑病变时单独活检。

判断CAG的严重程度建议采用胃炎评价（OLGA）系统或基于肠化生的胃炎评价系统（OLGIM）系统。

本文总结了胃黏膜癌前状态和癌前病变的诊断、治疗、监测和随访策略。

血清胃蛋白酶原比值和胃泌素17是判断胃黏膜萎缩程度的有力指标。

消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见内镜黏膜下剥离术（ESD）是指利用各种电刀对＞2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。

该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。

随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。

2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。

由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由我中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。

该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。

疗效与风险评估相关术语定义整块切除：内镜下一次性整块切除病变。

完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。

治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。

例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度<500 μm且无血管淋巴浸润者，为治愈性切除。

疗效评估ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。

结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8% 和75.5%。

风险评估ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。

出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。

以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见；迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。

胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。

ESD术后的出血率为0.6%~15.6% 。

《胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）》要点我国是全球胃癌发病率最高的国家，其年龄标准化的5年存活率为27.4％。

过去十年间，由于诊疗技术的进步，我国胃癌年死亡率由3.8％降为2.3％。

我国胃癌病人在流行病学特征、临床病理学特征、肿瘤生物学特征、治疗方式以及药物选择等方面与全球其他区域存在差异。

目前，国内外对于某些具有挑战性的胃癌临床诊疗难题尚存诸多争议。

难点1：胃癌的高风险人群筛查及其健康管理推荐意见1：胃癌高风险人群须定期进行胃癌筛查，根据结果决定后续随访频率。

证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见2：胃癌高风险人群需要科学合理的健康管理。

证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%推荐意见3：临床上符合遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、林奇综合征或明确肿瘤家族史者，推荐尽早筛查、评估遗传风险，在遗传咨询师指导下进行相关基因检测。

证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%难点2：遗传性胃癌诊断、预防和管理1 HDGC类型须进行分子诊断及预防管理推荐意见1：推荐符合HDGC临床诊断标准的家系进行CDH1胚系基因突变检测。

证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见 2：对无症状的CDH1致病性胚系基因突变携带者，推荐在20～30岁之间进行预防性的全胃切除术，不须清扫淋巴结。

预防性切除需要慎重考虑病人意愿，对发病风险、手术安全性及生活质量进行评估。

证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：79%推荐意见3：未接受预防性胃切除术者，推荐每年行1次胃镜检查，包括30个随机位点的活组织检查。

证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：92%推荐意见 4：一旦内镜活组织检查阳性，无论年龄大小，均建议行根治性全胃切除术。

证据等级：极低；推荐级别：强；专家组赞同率：96%推荐意见5：建议CDH1基因突变的女性从30岁开始每年进行乳房磁共振检查。

证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%2 FIGC类型遗传背景目前尚不清楚，不推荐常规进行分子生物学诊断推荐意见6：目前尚无高级别循证医学证据推荐FIGC高危病人进行预防性治疗。