后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿疗效分析

３１６　泸州医学院学报　２０１Ｏ年　第３３卷　第３期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｌｕｚｈｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｖｏ１．３３　Ｎ　０．３　２０１０　

大肌、椎旁及椎管内均可形成冷脓肿，虽然大部分病　

例的病损、死骨及冷脓肿主要位于椎体的前方．但是　部分病例的病损、死骨及冷脓肿主要位于后方椎体　

及椎管内，对这部分病例后路病灶清除无疑是最直　

接的。脊髓在骶段椎管内移行为马尾神经，具有一定　

的活动性，这就为后路手术操作而不损伤脊髓提供　

了可行性。后路内固定手术一方面行椎弓根螺钉固　

定、能有效地成角畸形，另一方面在切除椎板后．牵　

开硬膜囊、神经根，就可以切开脓肿、清除病灶整个　

手术操作仅一个切口，手术操作的难度不大，手术时　

间短、出血少、损伤小，长刮匙清除病灶也是安全的，　

必要时可在对侧如法病灶清除；在脊柱稳定性重建　

上，一方面可通过自体碎屑样的髂骨做前路植骨。另　

一方面可在对侧的椎板及双侧的横突做后路的植骨　融合。这样可达到２７０。融合，从而满足腰骶段的稳定　性要求．这是因为：腰骶段是活动度较大的腰椎与无　

活动的骶椎的交界处，活动度较大，同时也是躯干重　

量集中的部位，骶　椎体上面向前倾斜，腰　椎体承　

受躯于重量时有前滑趋势。单纯前路或后路融合对　

稳定腰骶段都是不够的，特别是在破坏两个或两个　椎体以上。脊柱后凸畸形严重，前方椎体间的压缩力　

矩增加，单纯的前方植骨块易吸收、滑移、骨折。导致　

手术失败。Ｇｔｉｚｅｙ等后路病灶、植骨、内固定治疗胸　

椎与腰椎结核１９例，手术并未造成脊髓与神经损　

伤，切口Ｉ期愈合，未出现混合感染、结核播撒，经平　均随访５２．７月，术后后凸畸形明显矫正．仅丢失２。～　

５。，他们认为单纯后路手术仍然安全、有效；Ｂｅｚｅｒ等　

采用后路病灶清楚、植骨、内固定治疗腰骶短脊柱结　核６２例，７例经长期随访，也证明该术式是安全的。　

本组治疗的１１例，优良率为８９．６％，植骨融合率为　

９０．９％，后凸畸形明显矫正，术后无１例复发。　

论著・临床论坛　ｆ，川Ｎ￡ＳＥ　ｆ’０ＭＭＩＩＮ｛ＴＹ　Ｄ０　Ｔ０ｐＳ　

腹腔镜多囊肾去顶减压术的临床治疗体会　

崔光华　郑中华　陈辉　１３２００１北华大学附属医院泌尿外科　（吉林省吉林市）　１３２０１３吉林医药学院病理教研室　１３２０１３吉林医药学院２００８级临床本科　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２　１７．１８０　多囊肾（ＰＫＤ）是肾囊性疾病中常见　的一种，属于遗传性疾病，多囊肾分为常　染色体显性遗传性多囊肾（ＡＤＰＫＤ）和常　染色体隐性遗传性多囊肾（ＡＲＰＫＤ）两种　类型，其中，ＡＤＰＫＤ是常见的多囊肾病。　随着腹腔镜技术的成熟和发展，腹腔镜肾　囊肿去顶减压术不但是单纯性肾囊肿治　疗的金标准，而且由于它有具有安全、创　伤性小、效果可靠、并发症少、复发率低等　优点，目前已经成为治疗ＡＤＰＫＤ的重要　术式。２００５年１２月一２０１１年１２月收治　多囊肾患者１８例，均行后腹腔镜途径多　囊肾去顶减压术，疗效满意，现报告如下。　资料与方法　本组患者１８例，男１２例，女６例，年　龄３５—７２岁，平均４６．２岁。均经彩色Ｂ　超、ＩＶＰ和ＣＴ确诊。肾囊肿部位为左侧　１３例，右侧５例，囊肿部位于肾上极１５　例，下极３例；囊肿直经４．５～１１．Ｏｃｍ，平　均６．８ｅｍ。全部患者均有程度不同的腰　部隐痛或不适，术前通过各项常规手术化　验检查，对患者心、肺、肝、脑等重要脏器　功能进行评估，如果有下面情况不主张手　术：严重的心肺、脑、肝等重要脏器功能障　碍，不能耐受气管插管和全身麻醉的患　者；肾功能严重损伤；凝血功能障碍；腹腔　内有严重的感染以及腹膜炎；既往有重大　腹部手术史，严重腹腔粘连，术前肌酐≥　４４２ｔｘｍｏｌ／Ｌ以上。　手术过程：全部患者经腹膜后腹腔镜　肾囊肿手术。术前晚清洁灌肠，全身麻　醉，术侧向上，侧卧位，腰部抬高，抬高腰　部。一般选在平脐腹直肌外侧缘处建立　气腹，做一１ｃｍ纵行切口，应用Ｖｅｒｅｓｓ气　腹针穿刺进腹腔，确定气腹针进入腹腔　后，接气腹机并注入二氧化碳气体，于气　腹建立处进入１０ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，置入腹腔镜，　可在保证穿刺安全和有利于操作的原则　下，根据患肾的大小、有无腹部手术史等　适当变换穿刺位置。先观察、辨认各脏器　位置，分离粘连带。打开脂肪囊，游离肾　脏寻找到肾囊肿部位，腹腔镜下囊肿呈淡　蓝色。处理囊肿时，一般按照由低到高，　由易到难，由大到小，尽可能多地处理囊　肿。在囊肿中心部位用电剪刀剪开囊壁，　吸引器吸出囊内液体，将囊壁较薄处剪　除，用腹腔镜取出，留置后腹腔引流管。　结果　全部患者手术成功，手术时问３５—　１２０分钟，平均５０分钟，术中出血４～　５０ｍｌ，平均１４ｍｌ，引流管１—２天拔除，术　后３～７天出院，术后随访３～１２个月，全　部患者症状消失，彩色Ｂ超检查无囊肿　复发。　讨论　随着微创技术在临床的应用。腹腔镜　肾囊肿去顶减压术得以广泛开展。腹腔　镜肾囊肿手术有经腹腔和经腹膜后两种　途径，采取腹膜后腹腔镜途径的体会：（１）　泌尿系统疾病绝大部分位于腹膜后间隙，　采用经腹膜后间隙人路进行腹腔镜手术　更为合理，对腹腔脏器干扰小，切口微小，　愈合后无明显的手术瘢痕；手术时间短，　一般３０—６０分钟完成；术后恢复快，能够　清楚地辨认腹膜后各脏器的解剖位置关　系。并能处理位于肾任何面的囊肿。（２）　处理囊肿时注意以下几点：①可以先处理　位置较低的囊肿，这样肾脏减压后活动度　增加，便于游离暴露肾脏背侧以及后面的　囊肿，还可以保持手术视野清晰。②肾脏　游离完毕，由易到难的先选择肾脏的一侧　逐个处理囊肿，先尽可能处理完一侧的肾　囊肿再处理别侧的囊肿，这样可以尽量减　少翻动肾脏的次数，减少出血。③处理囊　壁时，操作要轻柔，尽量用电钩或超声刀　凝断破损囊壁，不要用机械暴力，以减少　出血。不要电灼囊壁基底部，避免集合系　１９２中国社区医师・医学专业２０１２年第１７期（第１４卷总第３１４期　统损伤而导致术后尿瘘。④术中尽可能　多地处理囊肿，对一些小的或深部的大囊　肿，凡是肉眼可见的囊肿均应处理，同时　注意术中反复仔细对比ＣＴ图片，谨防漏　掉较大的囊肿。处理靠近肾盂的囊肿时　要注意鉴别，防止误伤肾盂。对于深部囊　肿的处理，为防止肾脏集合系统损伤，可　以先在其囊壁上打开一个小口观察其囊　液的压力和性质。如果压力较大，囊液污　浊，则其为囊肿的可能性较大，此时可进　一步祛除囊壁，彻底减压；如果压力小，囊　液清亮，则有可能为肾脏集合系统，此时　不要再扩大开口，原开口往往能自行愈　合。在处理肾被膜时如果囊肿较小，而正　常肾实质较多时，主张可尽量将肾被膜剥　脱，这样可以使新增大生成的囊肿向外膨　出，从而减轻不断增大的囊肿对肾实质的　压迫损害。⑤较大的囊壁应尽量完整祛　除并送病理，以排除肿瘤的可能，同时还　应注意其囊腔内面是否有肿瘤、结石等赘　生物或深面的隐藏囊肿。（３）囊肿切除后　注意：①手术结束前仔细检查有无活动性　出血，因为在气腹压力下一些小的渗血可　能在气腹消失后渗血加重；②术后要尽量　吸尽残留囊液和冲洗液，以防感染和粘　连。③减压完后肾脏体积较小、肾蒂较　长，肾脏活动度大，可加行肾脏固定术。　④腹腔内操作完成后，要在腹腔镜监视下　先退出各种操作孔的机械和套管，最后退　出腹腔镜，以免在退出操作器械时损伤腹　腔内脏器或将大网膜带人戳口，引起术后　不适。（４）避免并发症：手术中较小的集合　系统损伤一般不必处理，经过有效的引流　多可自行闭合。如果损伤较大，可以尝试　用吸收夹夹闭破口，或用可吸收线带上肾　周围脂肪轻轻地修补。盏颈较小的肾盏　憩室可用电凝钩烧灼时其黏膜粗糙，再辅　以充分内引流。由于腹腔镜手术只能依　靠视觉辨认，不能像开放手术那样可以用　手直接触摸和探查病变器官，易发生尿　瘘。因此，必须靠近肾实质边缘约５ｍｍ　处切除囊壁，以免造成肾实质出血，创缘　用电凝止血，并且囊肿底部不宜电灼。预　防血管损伤胜于止血，应避开血管，减少　不必要的分离，在术中如果发现解剖关系　

18例后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术配合

摘要】探讨后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的术中配合要点，手术室护士需要做好充分的术前准备工作，熟知手术步骤，熟练掌握手术仪器的性能及使用方法。

【关键词】肾囊肿 后腹腔镜去顶减压术 术中护理

利用腹腔镜经腹膜后路肾囊肿去顶减压术是近年来新开展的手术方法，与传统的开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、出血少、疗效确切等优点。我院自2010年6月以来，为18例肾囊肿患者行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，取得了满意的疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料 本组病例18例，男8例，女10例，年龄35～52岁，囊肿部位，肾上级9例，肾中级5例，肾下级4例，囊肿直径4.6～7.2cm,15例有患侧间断性腰腹部胀痛，3例伴高血压，2例手术术中转开腹，全部手术术后恢复良好。

1.2手术方法 采用全身麻醉方法，健侧卧位，腰桥抬高，常规消毒铺巾，腋后线十二肋下（A点）横行切开皮肤1.5cm,长血管钳钝性分离肌肉进入腹膜后间隙，建立腹膜后腔，放入自制气囊导管，充气300～500ml,保留3分钟，去除气囊。在腋前线肋缘下作一0.5cm的切口（B点）放入5mmtrocar，在腋中线髂嵴上1.5cm处作一1.0cm的切口（C点）放入10mmtrocar，A点也放入10mmtrocar后缝合肌肉和皮肤，充入CO2气体，气压维持在13～15mmHg,C点trocar放入窥镜，A、B两点放操作器械。超声刀切开背侧肾周筋膜，根据术前囊肿定位，游离囊肿，在距肾实质边缘0.5cm处用超声刀切除囊肿顶壁，边缘超声刀低档止血，吸干囊液，检查无活动出血，从C点放入引流管，缝合伤口。

2 护理配合

2.1心理护理 手术前1d访视患者，查阅病历，评估患者病情。向患者讲解手术的程序，消除其陌生、恐惧心理。介绍手术人员的技术力量和手术的优点，手术成功的病例，术中配合的注意事项等，使患者树立信心，愉快平静的接受治疗。

腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合

摘要】 目的 总结腹腔镜下肾囊肿去顶减压术配合的体会。

【关键词】 腹腔镜 肾囊肿 手术配合

肾囊肿是一种常见的肾良性病变，过去采用传统的开放手术治疗创伤大、恢复慢.自2006年6月至2007年6月我院共采用经腹或腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗肾囊肿24例，除1例转开放手术外，其余均取得满意疗效，现将手术配合的体会介绍如下。

1 临床资料

本组共24例单纯性肾囊肿患者，其中男13例，女11例，年龄31～72岁，平均51岁。所有病例均经B超、CT及静脉尿路造影检查确诊。囊肿直径最大11.6cm，最小4.5cm；经腹腔路径手术9例，经腹膜后路径15例。手术时间平均60min; 手术失血10～80ml, 平均30ml; 术后住院3～7天, 平均4.5天。

2 手术方法简介

经腹腔路径 患者取患侧朝上斜卧位约30～60°，人工气腹穿刺针入点在脐下，建立人工气腹，直视下在腋前线上肋弓与髂棘间分别取两点作小切口并置入5mm

套管及腔内操作器械。沿结肠旁沟打开后腹膜及脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位。

经腹膜后路径 患者取患侧朝上侧卧位，于肋腰三角上取一点作2.0～2.5cm小切口，逐层切开后用手指钝性分离腰筋膜进入腹膜后间隙，放入自制气囊，注气500～600ml建立腹膜后腔隙，取出气囊，经该孔放置10mm 套管及腹腔镜，缝合或以布巾钳钳闭切口，充入CO2 维持压力1.33～2.00kPa，另取腋中线肋缘下和髂嵴上2cm切口，分别为10和5mm置入套管及腔内操作器械，打开脂肪囊，在肾包膜表面游离至囊肿部位。镜下囊肿呈浅蓝色，充分游离暴露囊肿后，予穿刺证实，提起囊壁，在靠近肾实质边缘用电钩或超声刀切除囊壁，创缘仔细止血，吸净囊液及渗血，周围放置负压引流，排气后关闭腹腔穿刺切口结束手术。