秦伯未论肝辨证
孙其新
辽宁中医附属医院 (
110032) 孙其然
(日本 山吉备国际大学
716)
中医的理论以腑腑为核心
,临床上辨证论
治
,归根到底都是从脏腑出发。秦氏在脏腑辨证
方面
,做了系统整理
,又结合后世发展
,提出许
多独到见解。《论肝病》、《脏腑发病及用药法则
提要》就属于这一类。遗憾的是由于历史的原
因
,他没能最后完成脏腑辩证理论。为了全面继
承他在这方面的中医理论
,笔者将有关论述进
行整理。本篇正文及按语所列症状均出于原著
,
望同道明察
,现归纳如下
:
肝藏血
,以血为体
,以气为用
,性主升发
,宜
条达舒畅。若肝脏血亏
,即引起供血器官缺血等
一系列症状。如果谋虑不遂
,情志不舒
,肝脏不
能疏泄
,便产生肝郁之症。肝在志为怒
,努则伤
肝
,发为肝气
,肝火
,不但本脏有病变
,还往往影
响其他脏腑
,如乘胃、克脾、侮肺、扰心、累肾等
等
,出现各种各样的复杂症候。
1 肝血虚
常见特征
:目眩
,不耐烦劳
,筋惕肉润
,妇女
经少、经淡、经闭〔1,2〕
。
偶见特征
:目干涩
,视物模糊
,雀盲
,发脱
,
头痛自眉梢上攻〔3〕
,拘挛
,膝屈伸不利〔4〕
。
血虚共征
:形瘦
,面色不华
,指甲少泽
,舌质
淡
,脉细〔
4〕。
按语 肝血虚
=特征
+共征。这个症型结
构公式是笔者提出的。有了它
,症型结构一目了
然
,特别是在分析复杂症型的时候
,可以化繁为
简
,详情见后。秦氏在《脏腑发病及用药法则》中
指出
:形瘦
,舌质淡
,面色不华常见于一般血虚
症
,确诊为肝血虚时
,必须结合目眩、筋惕肉润
等肝症状的特征。提出特征概念
,意义深刻
,故
在此引用。一般血虚症简称共征
,与特征相对
应。肝血虚牵涉面广
,症状又比较复杂
,如全盘托出
,常令人感到头绪纷繁
,难于掌握。故笔者
将秦氏反复谈到的症状
,归于常见症
,偶尔提及
的症状
,纳入偶见症。但偶见症不等于不重要。
目眩
,不耐烦劳
,筋惕肉润
,是秦氏多次提
到的肝血虚特征。关于不耐烦劳
,其表述的形式
有四种
:不耐烦劳
,不耐操劳
,易疲劳和疲乏。疲
乏
,多以为中气虚
,为什么又见于肝血虚
?这常
常使初学者迷惑不解。肝为罢极之本
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周翠英教授从肝论治痛风辨证思路
作者：赵恒立
来源：《风湿病与关节炎》2014年第08期
【摘 要】 周翠英教授根据痛风的发病部位及特点，提出痛风以肝经浊毒稽留为其关键致病因素，涉及脾肾功能失调为要，表明肝在痛风发病中的至关重要作用。
【关键词】 痛风；肝功能失调；肝经浊毒；周翠英
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.08.013
痛风（gout）是一种难治愈、易复发的代谢性风湿病，高尿酸血症为其生化基础，反复发作的痛风性关节炎是其主要临床特点，后期常出现痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石、关节功能障碍甚至畸形等，严重影响患者的工作和生活质量 [1]。痛风常伴有血脂异常、肥胖症、糖尿病、高血压病、冠心病和动脉硬化等，痛风及高尿酸血症已成为冠心病、高血压、代谢综合征的重要危险因素之一[2-3]。
痛风归属于中医学“痹证”范畴。元·朱丹溪明确提出了“痛风”的病名，《丹溪心法·痛风》篇曰：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节证是也，大率有痰、风热、风湿、血虚。”周翠英教授在临床工作中，发现痛风发病不仅与脾肾湿热浊毒有关，且多与浊毒稽留肝经，与肝密切相关，故提出“痛风以肝经浊毒稽留为其关键致病因素，涉及脾肾功能失调为要”。现总结如下。
1 痛风发病与肝密切相关的临床依据
1.1 痛风的发病部位与肝密切相关 痛风发病部位以足第一跖趾关节为多，高达90%，而且是60%～70%的痛风患者的首发部位[1]。经脉循行上，痛风好发部位的足第一跖趾关节，为足厥阴肝经所循行部位，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉……。”故肝脏功能异常，其经络循行部位足第一跖趾关节可出现异常。
1.2 痛风的发病时间与肝密切相关 痛风常见于半夜发作，而足厥阴肝经，流注时辰为清晨一至三点，即丑时；十一点至一点为子时，为胆经最旺；肝胆经互为表里，痛风半夜发病时间与肝经失常密切相关。《素问·五脏生成论》曰：“人卧血归于肝。”痛风浊毒易循肝经趋于下焦，关节为筋络汇集之处，夜间血行迟涩，且阳入于阴；或因情志失畅，肝失疏泄，气滞血瘀，故疼痛多发作于
四川省2015年下半年中西结合中医诊断学：肝与胆病辨证2014-08-16试题
一、单项选择题
1、患者，女，38岁。月经数月不行，形体肥胖，胸脘满闷，呕恶痰多，带下量多。舌苔白腻，脉滑，尿妊娠试验(-)。治疗应首选____
A．丹栀逍遥散 B．少腹逐瘀汤 C．柴胡疏肝散 D．苍附导痰丸合佛手散 E．右归丸
2、初产妇，26岁。妊娠40周，规律宫缩3小时，胎膜破裂后突然出现烦躁不安、寒战、呼吸困难、发绀，数分钟后即死亡。首先应考虑的诊断是
A．羊水栓塞 B．先兆子宫破裂 C．子痫 D．胎盘早剥 E．前置胎盘
3、患者，男，25岁。因汽车撞伤致骨盆，膀胱破裂。检查：面色苍白，呼吸急促，四肢厥冷，烦躁不安，血压90/70mmHg(12/9.3kPa)，心率150次/分，脉细数。应首先考虑的是
A．创伤性休克早期 B．感染性休克 C．创伤性休克中期 D．心源性休克 E．失液性休克
4、患者男，38岁，患有头疽，证见局部红肿高突，灼热疼痛，迅速化脓脱腐，脓出黄稠，伴发热、口渴、尿赤，舌黄，脉有力。其治法是
A．清热泻火，和营托毒 B．清热化湿，和营托毒 C．扶正托毒 D．清热解毒生津 E．健脾益气和血
5、关于呼吸困难的叙述，错误的是
A．呼吸困难的患者主观上感到空气不足，呼吸费力 B．呼吸困难客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常 C．严重时出现鼻翼煽动、发绀 D．不需要辅助呼吸肌参与呼吸活动 E．严重时出现端坐呼吸
6、下列哪项不是急性白血病痰热瘀阻证的主症
A．心烦口苦 B．腹部瘕积 C．头身困重 D．口渴喜饮 E．痰多胸闷
7、患儿，男，3岁。轻咳无热，鼻流清涕，苔白而润。应首先考虑的是
A．外感风热 B．外感风寒 C．乳食内停 D．胃肠积冷 E．肺虚咳嗽
《中医诊断学》学习笔记：肝与胆病辨证
寒凝肝脉证：寒凝肝脉证，是指寒邪凝滞肝脉所表现的证候。多因感受寒邪而发病。
【临床表现】少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，受寒则甚，得热则缓，舌苔白滑，脉沉弦或迟。
【证候分析】本证以少腹牵引阴部坠胀冷痛为辨证要点。肝脉绕阴器，抵少腹，寒凝经脉，气血凝滞，故见少腹牵引睾丸冷痛。寒为阴邪，性主收引，筋脉拘急，可致阴囊收缩引痛。寒则气血凝涩，热则气血通利，故疼痛遇寒加剧，得热则减。阴寒内盛，则苔见白滑，脉沉主里，弦主肝病，迟为阴寒，是为寒滞肝脉之证。
肝胆湿热证：肝胆湿热证，是指湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪，或偏嗜肥甘厚腻，酿湿生热，或脾胃失健，湿邪内生，郁而化热所致。
【临床表现】胁肋胀痛，或有痞块，口苦，腹胀，纳少呕恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带浊阴痒等。
【证候分析】本证以右胁；肋部胀痛，纳呆，尿黄，舌红苔黄腻为辨证要点。显热蕴结肝胆，肝气失于疏泄，气滞血瘀，故胁肋痛，或见痞块。肝木黄逆侮土，脾运失健，胃失和降，故纳少，呕恶，腹胀。胆气上溢，可见口苦，湿热蕴内，湿重于热则大便偏溏，热重于湿则大便不爽。膀胱气化失司则小便短赤。邪居少阴，枢机不利，则寒热往来。胆汁不循常道而外溢肌肤，则身目发黄。肝脉绕阴器，湿热随经下注，则见阴部湿疹或睾丸肿胀热痛，在妇女则见带浊阴痒。舌红苔黄腻，脉弦数，均为湿热内蕴肝胆之证。
胆郁痰扰证：胆郁痰扰证，是指胆失疏泄，痰热内扰所表现的证候。多由情志不遂，疏泄失职，生痰化火而引起。
【临床表现】头晕目眩耳鸣，惊悸不宁，烦躁不寐，口苦呕恶，胸闷太息，舌苔黄腻，脉弦滑。
【证候分析】本证一般以眩晕耳鸣或惊悸失眠，舌苔黄腻为辨证要点。胆脉络头目入耳，痰浊上扰故头晕目眩、耳鸣。胆为清静之腑，痰热内扰，则胆气不宁，故见惊悸不宁，烦躁不寐。胆气郁滞，则见胸闷善太息。热蒸胆气上溢口苦，胆热犯胃，胃失和降，则泛恶呕吐。舌苔黄腻，脉象弦滑，为痰热内蕴之征。
