黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验

黄煌：小柴胡汤、大柴胡汤都是千古良方，活用可以治疗好多病！简介：黄煌，1954年出生于江苏江阴，江苏省名中医。

南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。

如何用活柴胡剂作者/黄煌刚接到演讲通知的时候，我在想讲什么好呢？本来想说麻黄、细辛，我干脆讲调和法，讲柴胡、芍药，这些东西，可能没有像李老先生那样够刺激，但是这个临床用得不少，临床上大症、重症有，但临床上这些小病、小调，我想我们这些后辈、初学者应该从这些比较平淡的方子着手，这些也是张仲景的。

首先，讲讲柴胡，先认识柴胡证。

柴胡证是什么？关键是八个字“往来寒热、胸胁苦满”，很多人认为药证是一个症状，认为是对症用药，其实这是误解，“往来寒热、胸胁苦满”可以说是一个综合征、一个症候群，“往来寒热”这个症候群，是张仲景发现的一种疾病，不同于我们现代所说的，而是传统的一种疾病。

这个“往来寒热”，可以出现在很多细菌、病毒的感染性疾病；精神神经系统疾病可以出现“往来寒热”；免疫系统疾病有时也可以表现“往来寒热”，包括女性的月经病等。

那么，这“往来寒热”讲的是什么意思呢？在《黄帝内经》中已详细作了说明，这里我就不详讲了，它有三个意思：“往来寒热”首先，指患者发冷发热持续比较长的时间；这强调的是比较长的时间。

这种发冷发热，多指体温不正常；许多发热性疾病，尤其是不明原因的发热持续多日者，不一定是弛张热、疟疾发热，而我们可以看作是往来寒热。

第二，指患者的自我感觉。

因为张仲景时代是没有体温计的，不要认为《伤寒论》的发热就一定是37.5°以上，所以很多时候是一种自我感觉、患者的自我感觉，即一种寒热交替感，往往患者有很多的描述，我们进行临床要善于归纳。

当然，有人忽而恶风怕冷、肌肤粟起、忽而身热而烦、出汗、要脱衣服，这是一种寒热；也有人四肢冰冷，但心胸烦热，就像现代很多女性冬天也穿着特别短的裙子，但手是冰冷、胸口是热的，这也是一种寒热往来；再有表现为上部热而下部寒，大多数人以为这是阳虚，大量进补，其实是柴胡证、神经症，有的人冬天来看病，下面穿着羊毛裤，上面穿着短袖，他感觉上面热、下面冷，这是一种神经症，是不是阳虚证？其实他并不一定是，故可以用点柴胡剂调和就行了；也有人半边身体热、半边身体凉，这都是一种往来寒热。

绝对精华：小柴胡汤家族就这么用！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行、引子中医历史悠久，自成体系，看病讲究四诊合参（望、闻、问、切），辨证论治。

即在收集了基本的证据（症状、体征）后，审症求因，依证选方，加减用药。

正如《论衡》所言：“医之治病也，方施而药行”。

好的中医就像一个私家侦探，而疾病就像一桩桩案件，需要在收集有效证据（病情）的基础上，合情演绎，抽丝剥茧，找到罪魁祸首（病根），然后才能更快地将元凶缉拿归案（治好疾病）。

中医的学习并不难，难在坚持，难在入门，为了帮助大家打好中医基本功，练就一身治病本领，本公众号特推出“跟我学中医”板块，前方的道路虽然漫长，但功在当下，每天坚持十分钟的学习，打牢基本功。

文/何宽其大夫人生有大愿力，而后有大建树。

■小柴胡汤［方剂组成］柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏（洗）半斤，甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚。

［方根分析］① 柴胡—黄芩：清胆热，疏肝利胆。

② 半夏—生姜：温胃和胃。

③ 人参—甘草—大枣：健脾益气。

小柴胡汤的维度分析［用量用法］① 外感病：柴胡15～30g（发热者用30g或以上），黄芩10～30g，姜半夏15g，生姜5～10片，党参15g，炙甘草5g，大枣15g，水煎服，每日一剂，分2～3次服用。

高热者宜每2小时服药一次，热退后减量。

② 内伤杂病：柴胡10～15g，黄芩5～10g，姜半夏10～15g，生姜3～5片，党参15～30g，炙甘草5～10g，大枣10～20g，水煎服，每日一剂，分2～3次服用。

［功效］疏肝利胆，清解少阳，益气健脾，温胃止呕。

［方证］肝胆郁热、脾胃虚寒证。

往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。

小柴胡汤是极为神奇之方，应用极为广泛。

一张小柴胡汤，成就了无数名医，当代四川名医马有度就以擅用该方见长，他在《一张小柴胡汤打天下》一文中写道：“笔者（指马有度先生——何宽其注）从医四十余年，运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。

[转载][经典]神奇的柴归汤黄煌柴归汤是小柴胡汤加当归芍药散的合方，黄煌老师称为“柴归汤”，是“黄脸婆综合征”的特效专方。

黄煌老师用来治疗很多女性的常见病，并认为该方是一种极具价值的纯天然免疫调节剂。

笔者用这个方治疗一些复杂女性疾病，的确取得不错的效果，现特举两例说明。

案例一：失眠，头昏，眼睛干痒年前回老家办事遇一亲戚，女，45岁，诉说失眠严重，头昏，眼睛干痒。

病人典型的黄脸婆特征，身材矮胖，面黄轻度浮肿貌，黄褐斑较多。

诉说三年前视网膜脱落手术后，手术线头没有彻底吸收，眼睛一直干痒严重，年前才去把线头拔干净，但眼睛依旧干痒严重。

月经提前一周，量少。

家里有事，心思郁结。

舌质稍红、舌苔白稍厚腻，齿痕。

脉象濡弱，重按不见。

其实我开始就考虑使用柴归汤，但担心病人不喜欢熬药，也不一定信任我，所以先用当归芍药散加生龙骨生牡蛎炒枣仁，打成粉，黄酒冲服，先吃一个月看看效果。

用药一个月后反馈，头脑很清醒，过年熬夜打麻将都很清醒。

失眠有所缓解，但还是不好。

眼睛干的缓解点，不用原来那么多的眼药水。

月经推迟一周来，但量基本正常。

同时病人反映了一个特别有意思的信息，那就是原来腰部有两个脂肪瘤的，也消失无踪。

考虑失眠没什么好转，我直接使用当归芍药散原方打粉配合丹栀逍遥丸吃一个月。

用药一月后再反馈，现在除了眼睛痒缓解不明显外，还稍微有点干，其他症状都好了，仔细问有时皮肤也有点痒。

病人体验到较好的疗效，主动接受熬药，就直接使用荆防柴归汤，7付，使用剂量如下：柴胡15克黄芩5克姜半夏10克党参10克生甘草5克当归10克川芎15克白芍30克白术15克茯苓15克泽泻15克荆芥15克防风15克生姜3片红枣4个（开）两天一付一天两次。

病人喝了两付药时的反馈如下：“这几天在电脑上做表特辛苦，眼睛没添乱，我觉得效果很好。

之前电脑一用多眼睛就模糊，特别不舒服。

”“我头昏的病你给我治好了，这几个月来感觉都很好，没难受的感觉。

”这个病人，可能最开始直接使用荆防柴归汤效果会更好些。

中医解读：小柴胡汤合当归芍药散治疗干燥症黄煌教授认为干燥症的病机以少阳机枢不利，气血运行失调多见，治疗上应运用小柴胡汤合当归芍药散疏理少阳气机，调和津液分布，能取得较好的效果。

现代药理也都证明小柴胡汤与当归芍药散均有调节免疫作用。

典型病案杨某，女，64岁，初诊：因“口干、眼干10年余”就诊，自述早年口溃频发，2001年起出现口干、眼干，2007年因口干眼干明显至当地医院就诊，查血常规示血细胞减少，自身抗体1:1000阳性，SSA阳性，腮腺造影、角膜荧光+类流量均提示异常，当地医院诊断为干燥综合征，服用西药羟氯喹1片bid，帕夫林2粒tid。

现口干、眼干明显，易疲劳，怕冷，下肢易肿，大便多不成形，时有胃痛。

容易过敏，过敏多表现为肢体及背部皮疹，伴瘙痒。

查体可见皮肤划痕征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿，舌暗淡苔薄白，边有齿痕，脉弦细。

血常规:红细胞3.37，白细胞3.08，血红蛋白99;生化示:谷丙转氨酶64，谷草转氨酶50，碱性磷酸酶132.7，尿素氮10.04，白球比1.12;血沉58。

处方:荆芥20g，防风20g，柴胡20g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，生甘草10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，干姜10g，红枣20g。

15剂，水煎，隔日1剂。

二诊：口干眼干较前稍有改善，口腔溃疡较前缓解，胃痛明显缓解，大便成形，疲劳感明显减轻，余症状无明显改善。

查体大致如前。

守上方，15剂，隔日1剂。

三诊：仍感口干、眼干，怕冷较前明显缓解，查体双下肢无水肿，余大致如前。

肝功能示:谷丙、谷草正常，钾3.18mmol/l，白球蛋白比1.42;血沉45。

原方加赤芍10g，续服，15剂，隔日1剂。

四诊：口干眼干、乏力、怕冷感大有缓解，但立春后胃部偶有隐痛，嗝气，余无明显不适，查体双下肢无水肿。

肝功能:谷丙、谷草正常，碱性磷酸酶225.10，肌酐114，钾3.26;血常规:白细胞3.8红细胞3.07血红蛋白101;血沉33。

黄煌常用的三张柴胡方(2017-08-26 12:24:02)标签：胆结石抑郁症老年痴呆减肥高血脂分类：少阳病一、大柴胡汤大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方，我把这个意思抽出来，希望大家记住。

大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。

但是我并不是盲目的用，张仲景是怎么说的？“按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。

”现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。

张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛得不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。

所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。

当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。

有时候中医是非常简单的，并不复杂。

古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。

所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。

我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事，多的甚至几十万。

但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。

有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。

后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。

我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便秘结、口臭，这些症状全部消失。

而且他一直吃下去，我就问他，我说你长期吃，还有什么难受啊？他说挺舒服，吃了以后身体变得轻快，脑子也灵活了。

他是2007年来看的，经常不间断地吃大柴胡汤，后来再也没有复发过。

大家看，中药就是这么灵。

这种病例很多，胰腺炎可以用，胆石症也可以用。

刚开始学医的时候，我碰到胆石症经常用金钱草，结果不是那么有效。

好方柴苓汤黄煌教授医话前天门诊上有两位复诊的患者，均用柴苓汤取效。

一位是W女士，47岁，患有慢性粒细胞性白血病4年，已经服用格列卫治疗，依然经常全身感染，她的主诉中有一种奇特的不适，即皮肤与骨头之间有灼热感，但表皮又觉得冷，不过体温正常，疲劳感明显，带下量多，水样，口渴喜饮，口淡欲食重口味食物，每月腹泻2-3次，其人面部轻度浮肿，面部蓝斑，舌质暗舌体胖。

白细胞2.3，血红蛋白100左右。

服用柴苓汤3月余，不仅白细胞正常，而且"以前走路都困难，现在可打半小时羽毛球"，面部色斑也明显变淡。

另一位是X女士，55岁，干燥综合征确诊2年。

主诉口干，越喝水越难受，头晕心悸，气短乏力，汗出，食欲不振，食后欲吐，大便不成形，吃水果后易腹泻，其人眼泡稍肿，舌红苔中剥，脉弦。

服柴苓汤三月，口腔干燥明显改善，口水增多，疲劳感减轻，体重增加，面色转红润，数月未来的月经居然又来少许。

柴苓汤是小柴胡汤与五苓散的合方，宋代以来医家多用于治疗外感热病过程中，邪在半表半里，伴有腹泻、小便不利的病症，本人则常用来治疗慢性炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等患者见浮肿或腹泻的时候。

这些疾病大多反复缠绵，往来寒热，胸胁苦满，同时，其人大多头面部虚浮或肢体水肿，皮肤缺乏光泽，胸水、腹水，有轻度抑郁或焦虑，易疲劳，食欲不振，口渴而不欲饮，或饮水即吐，恶心呕吐、腹胀腹泻或大便稀溏，舌暗淡，舌体胖大或边有齿痕。

临床看来，许多慢性病，特别是自身免疫性疾病、肿瘤等，并不是单纯的正虚，更有邪实的一面。

所谓邪，有风湿，有寒热，有气滞血瘀，有痰凝食积等，如果仅仅是健脾补肾滋阴养血，往往不能对病。

柴苓汤处理的就是一种虚实夹杂、风寒湿热兼有的复杂病情，透热散风、健脾利水、扶正祛邪集于一身，如此好方，真是不可多得！许多人认为经方有限，不能适用当今复杂多变的临床，岂不知经方相合，便可演变出无数新方。

柴苓汤不就是一个很好的例子吗？柴苓汤的用量，各家不一，本人常用剂量为：柴胡20克、黄芩10克、姜半夏10克、生晒参5克、生甘草5克、白术20克、茯苓20克、猪苓20克、桂枝15克、泽泻20克、干姜10克、红枣20克。

黄煌教授讲座----我常用的几张经方以下是黄煌教授于07年11月22日晚在广东省中医院作的学术讲座记录。

一、常用经方的应用体会1. 排脓散组成：枳实芍药桔梗用法：三味药打成粉，冲服，泡服治疗支气管哮喘，咯痰，痰吐不爽，比沐舒坦要好此方非外科排脓液的方，而是排痰方。

粘稠的液体即脓，粘痰即脓。

所以可称“排痰散”枳实芍药合用有解除平滑肌痉挛的作用，所以可解除支气管哮喘桔梗：促进痰液分泌，便于痰液稀释，有利于排出2.小半夏加茯苓汤《金匮》：治卒呕吐，心下痞，眩悸治偏头痛，伴吐水者。

或头痛即恶心、吐水者举例：治一会计，偏头痛，呕清水甚痛苦，脸肿状。

方用姜半夏60克，茯苓40克，干姜12克，很快缓解，头痛止，睡眠改善，不吐水了。

3.芍药甘草汤治疗脚挛急，以及胆汁淤积性肝硬化。

胆汁淤积性肝硬化者常干瘦，有黄疸。

用法：可用赤白芍各30克，甘草10克。

很多肝病患者出现脚挛急，可用大剂芍药甘草汤，用后胆红素下降，肝功能好转，身不痒。

4.栀子厚朴汤组成：栀子厚朴枳实原文：“心烦腹满，卧起不安”治焦虑症专方。

表现有：腹满、多气、食欲不振，出汗。

5.甘草泻心汤狐惑病专方，治白塞病（口-眼-生殖器综合征）。

组成：生甘草、炙甘草各10克，其它药用常量。

可治复发性口腔溃疡。

它有修复粘膜的作用，可作为粘膜修复剂，治疗粘膜糜烂充血，可治肛裂、溃疡性结肠炎、胃溃疡、阴道炎、宫颈炎6.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁症专方。

治疗“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”张仲景时代：战争抑郁症。

症状：烦：睡不好觉，注意力不集中惊：做恶梦，心慌心悸胸满：胸闷，气透不过来用法：原方即可，不要乱加减，如合欢皮，夜交藤，钩藤等，有可能破坏原方的结构7.温胆汤组成：半夏茯苓甘草陈皮枳壳竹茹心理创伤后应激障碍专方，不是温药，是壮胆药，胆寒适用。

胆小，心惊胆战，吓破胆后，服此方。

症状：胸闷心悸，血压高，腹胀；此病多有。

8.五苓散治疗脂肪肝专方。

阳气不足，寒湿停留体内，五苓散可通阳，称通阳散。

【黄煌医案：小柴胡汤加减治疗干燥综合征】用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。

由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。

因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，欲哭无泪，患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。

除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。

本病尚无法根治，目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。

传统中医学认为，干燥综合征属于“燥证”的范畴，病理关键在于阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚，皆因阴虚在先，燥热自内而生，治疗重点当滋阴救液，清燥生津，故滋阴药当属改善病理的首要药物，以此改善口鼻眼腺体的分泌，提高机体的抗病能力。

南京中医药大学黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型，故可使用小柴胡汤治疗。

黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。

现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。

黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别。

最多见的是阴虚体质，在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿抽筋，大便干结者，此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。

还有一种脾虚型干燥综合症患者，表现为脸色暗黄，缺少红光，唇舌暗淡，舌体胖大有齿痕，大便稀等，此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。

黄煌用柴胡、黄芪经验、大柴胡汤、小柴胡汤、黄芪桂枝五物汤经验柴胡柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。

北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。

《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。

”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。

马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。

《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。

柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。

我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。

可见柴胡是一味常用的药物。

1、药证柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。

仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。

原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。

《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。

根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。

另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。

可见,往来寒热与柴胡相关。

所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。

或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。

这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。

名医黄煌运⽤⼤柴胡汤的经验总结，⼲货满满！黄煌教授擅长使⽤经⽅治疗各科疑难杂病，他倡导以“⼈－病－⽅”⽅证三⾓作为经⽅诊疗思维。

笔者有幸跟师学习，今择取黄师运⽤⼤柴胡汤医案五则，⾜以窥探黄师治学思想，以飨同道。

1、眩晕案惠某，⼥，62岁。

形体壮实，腹部充实，⾯⾊黯红，神情焦虑。

眩晕⼀年余，服⽤西药治疗⽆显效。

刻诊:眩晕，随头部活动⽽眩晕加重，⾏⾛不稳，⽆法随意⾛动，需由家属搀扶，伴⽿鸣、⼊睡困难。

⾆胖质红，脉滑数。

既往有⾼⾎压病、胆囊结⽯切除术史。

处⽅:柴胡20g，⽩芍20g，枳壳20g，制⼤黄10g，黄芩10g，姜半夏15g，⼲姜10g，⼤枣20g，栀⼦15g，厚朴15g。

患者半⽉后复诊，眩晕明显好转，睡眠改善，已能单独外出⾏⾛，嘱原⽅隔⽇1剂服⽤。

按语:患者为中⽼年⼥性，形体壮实，腹部充实，⾯⾊黯红，且患有⼼脑⾎管病、胆囊结⽯，为典型的⼤柴胡汤体质。

故⽤⼤柴胡汤调其体质，因见焦虑失眠，故合⽤栀⼦厚朴汤。

2、慢性胃炎案徐某，男，50岁。

形体壮实，⾯⾊黯红，上腹饱满，剑突下压痛。

既往有慢性胃炎病史，服中西药物均效果不佳。

刻诊:上腹痞胀不适，进⾷后加重，伴嗳⽓、⼝⼲苦，⼤便次数多⽽不成形。

⾆胖质红，苔厚腻，脉滑。

体检⾎脂、尿酸偏⾼。

处⽅:柴胡20g，制⼤黄10g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，⽩芍15g，⼲姜10g，⼤枣20g，黄连5g。

患者半⽉后复诊，上述症状明显好转，原⽅继续服⽤。

按语:患者为⼤柴胡汤体质，因胃热明显，加黄连清热除痞。

3、荨⿇疹案孙某，男，35岁。

形体偏实，⾯⾊略潮红，腹肌硬满。

周⾝反复发作性⽪疹⼀年余。

⾃诉每夜胸腹、四肢发⾚⾖样⽚状⽪疹，瘙痒。

间断服⽤抗过敏药物能取效⼀时。

⾆质偏红，苔腻，脉滑。

处⽅:柴胡15g，黄芩10g，姜半夏10g，党参10g，⼲姜5g，⼤枣20g，⽢草5g，荆芥15g，防风15g，连翘30g，⽣⽯膏30g。

⼀周后复诊:仍每晚起疹，起疹时伴有胸闷不适。

小柴胡汤（《黄煌经方使用手册》）古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。

【经典配方】柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，人参三两，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。

温服一升，日三服。

（《伤寒论》《金匮要略》）【常用剂量】柴胡15g，黄芩10g，制半夏10g，人参10g或党参12g，生甘草6g，干姜6g，红枣20g。

【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。

感冒发烧者，可根据病情日服4次，以得汗为度；恶心呕吐者，服药量不易过大。

【经典方证】往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者。

（96）胸满胁痛者。

（37）往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。

（97）妇人寒热，发作有时，经水适断者。

（144）呕而发热者。

（379）诸黄，腹痛而呕者。

（十五）产妇喜汗出者……大便坚，呕不能食。

（二十一）妇人草褥自发露得风，四肢若烦热，头痛者。

（二十一）【体质要求】患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。

肌肉比较坚紧。

主诉以自觉症状为多。

对气温等外界环境的变化敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。

女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。

胸胁部苦闷感或有压痛，易于恶心呕吐，易患发热性疾病、过敏性疾病、免疫性胶原性疾病、结核性疾病、内分泌疾病、肝胆系统疾病，以及精神神经系统疾病，疾病多反复往来，容易慢性化。

【适用疾病】病毒性感冒、结核、疟疾、支气管炎、肺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管哮喘、支气管扩张、胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、病毒性肝炎、肝硬化、病毒性角膜炎、腮腺炎、单纯疱疹、带状疱疹、扁平疣、过敏性皮炎、过敏性紫癜、手足口病、湿疹、荨麻疹、异位性皮炎、硬皮病、过敏性鼻炎、淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白血病、白细胞减少症、恶性淋巴瘤、耳鸣耳聋、中耳炎、结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、鼻窦炎、口唇炎、口腔扁平苔癣、肺癌、肿瘤化疗手术以后的调理、甲状腺炎、甲亢和甲减、特发性面神经麻痹、子宫颈炎、小儿肺炎、小儿支气管炎、哮喘、小儿发热、营养不良等。

【黄煌：《中医十大类方》小柴胡汤】小柴胡汤《伤寒论》柴胡半斤（30g）黄芩三两（15g）半夏半升（15g）人参三两（15g）甘草三两（15g）生姜三两（15g）大枣十二枚（20g）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

小柴胡汤是临床应用较多的方剂之一。

《伤寒论》曾用大量的条文叙述了小柴胡汤的方证、加减法、类证及类方，后世也从临床应用及药理实验的角度对小柴胡汤作了许多探讨。

特别是日本，对小柴胡汤的应用广泛，研究也很深入。

1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元。

和我国不同，日本常用小柴胡汤治疗肝炎，对此的药理研究与临床研究也颇多。

1989年，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝脏功能损害，由此引起了人们的恐慌，日本厚生省下令对汉方制剂的副作用作进一步的审查，汉方界也就此对辨证论治使用汉方的基本原则作了强调。

众所周知，中医学的灵魂是辨证论治，小柴胡汤的应用与否，不是以诸如肝炎、胆囊炎之类的病名为依据，而是取决于有无小柴胡汤证。

《伤寒论》中小柴胡汤所治的病症比较多，有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及有较多的或然证者。

如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身或微热，或咳”等；有“呕而发热”者；有“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”并腹痛而呕者；有“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”者；有“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”者；有“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”者；有“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”者。

综上所述，《伤寒论》所规定的小柴胡汤证有如下三大主证：①胸胁苦满，或胁下硬满，或胁下痞满。

②往来寒热。

③呕吐、不欲食或不能食。

为进一步诠释小柴胡汤证，我们不妨分析一下方中黄芩、半夏、人参三味药物的药证。

黄芩为唇形科植物黄芩的根。

作为传统的清热药，黄芩可治发热烦渴、身热咳嗽、泻痢、黄疸、头痛、腹痛、淋浊、目赤肿痛、吐血、衄血、子宫出血、胎动不安、痈肿疔疮等病症。

黄煌教授常用的9个调理方黄煌：我常用的九个调理方一、大柴胡汤合桂枝茯苓丸组成：柴胡6-20克、黄岑6-20克、姜制半夏6-20克、枳壳10-30克、白芍10-40克或赤芍10-30克、制大黄3-12克、桂枝10-20克或肉桂6-12克、茯苓10-20克、丹皮10-20克、桃仁10-20克、干姜3-10克或生姜10-30克、红枣10-20克体质要求：体格壮实，面色多红或潮红，或暗红，或发青，或面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红、舌质暗紫暗淡，舌边紫色或舌底静脉怒张等。

腹部大体充实，上腹部饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，小腹部按之不适，有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。

皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，静脉曲张，不能久行，或下肢浮肿或独脚肿，或下肢肌肉有绑紧感，或下肢皮肤色暗，发黑，膝盖以下发凉。

易生冻疮、足底龟裂、鸡眼。

容易头痛、失眠、容易烦躁、发怒、情绪易激动。

容易嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘等。

主治疾病谱：高血压、脑梗、高脂血症、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺淋巴管肌瘤病、冠心病、扩张性心肌病、肥胖、甲状腺疾病、乳腺疾病、痤疮、慢性湿疹、闭经、不孕症、子宫肌瘤等。

二、小柴胡汤合当归芍药散组成：柴胡6-20克、黄岑6-20克、姜制半夏6-20克、党参10-20克，生甘草3-10克、当归10-20克、白芍10-60克、川芎10-20克、白术10-20克、茯苓10-20克、泽泻10-20克、干姜3-10克或生姜10-30克、红枣10-20克体质要求：形体中等，面色黄，或有浮肿貌，或有眼袋，缺乏光泽。

对气温变化反应敏感，四肢多冷，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，腹肌较紧，胸胁按之不适。

女性多月经不调，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。

易腹痛，或有腰腹部重坠感；大便不成形或便秘，下肢易浮肿，常感下肢无力、或有抽筋或麻木，易头痛头晕、心悸、肌肉痉挛跳动等。

黄煌教授：“小柴胡汤合方应用”内容摘要黄煌教授：“小柴胡汤合方应用”内容摘要时间：2016.02.212016经方年会记者组记录内容摘要：合方是两方或数方联合使用的治疗方法。

小柴胡汤主要临床表现特征是“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”。

此病可以出现在临床各科，发热病、情志病、消化道疾病、自身免疫性疾病、内分泌疾病、月经病等多见。

因小柴胡汤适应面广，小柴胡汤病的病情复杂多变，所以《伤寒论》中的条文中或然证多，相应的加减法也较多。

临床应用中，合方也是灵活应用小柴胡汤的方法。

小柴胡汤的合方如柴胡桂枝汤、柴苓汤、柴朴汤、柴陷汤、柴平煎等。

一、柴胡桂枝汤的应用经验推荐处方：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏10g，人参10g或党参15g，甘草5g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g或干姜5g，红枣15g。

以水700mL，煮取汤液300mL，分2—3次温服。

“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

”（146）发热微恶寒：低热，持续性发热，不明原因性发热；肢体烦疼：关节痛、肢体麻木、抽痛等；微呕、心下支结：消化道症状，如呕吐、食欲不振、腹痛等；外证未去：如皮肤红斑丘疹等。

这是一种伴有关节痛、消化道症状以及皮肤损害的发热性疾病。

柴胡桂枝汤可用于治疗莱姆病、羔虫病、登革热、各种神经痛、腹痛、癫痫病、普通感冒、老年人全身性游走性疼痛等。

并附相应医案几则，从略。

本方证临床特征具有病程长、反复发作、体表症状多的特点。

柴胡桂枝汤是为疑难杂病的调理方。

二、柴苓汤的应用经验推荐处方：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏10g，生晒参5g或党参10克，生甘草5g，白术20g，茯苓20g，猪苓20g，桂枝15g，泽泻20g，生姜15g或干姜5g，红枣20g。

以水800mL，煮取汤液400mL，分2—3次温服。

药后避风，忌食冷物，如饮热水，让微微汗出，更佳。

此方流传于宋金元时期。

黄煌教授经方医案随想（六）(2015-03-14 23:18:51)作者：开心中医缘牙周脓肿与甘草麻黄汤上周，我的牙周脓肿又发作了，连续两天服用附子理中丸。

上周三开始，右边的下磨牙龈漫肿无头，疼痛绵绵遍及左侧头部，牙齿浮出，说话不小心咬到便痛得钻心，右腮肿，本来不白的脸皮变得暗红。

周四天晚上又逢喜事，喝点茅台酒，回家便更觉疲惫。

我冲了点葛根汤颗粒便上床睡觉，但右侧面部无法着枕，两小时后身上依然滴汗全无。

我想这不行，必须发汗！便起身，抓生麻黄一把，生甘草一撮，放铁锅内，嘱咐家人翻炒几下，然后放水煎煮数沸后递我。

药液麻、涩嘴，我只喝两口。

因牙痛齿浮，晚饭没吃啥，又进食热粥一碗，便盖被躺下。

不久，心率加快，心搏颇强，脉约近百，迷迷糊糊睡去。

至半夜，浑身出汗如水，衣被尽湿，但让我高兴的是，牙痛也大好，只是无睡意，直到凌晨方小时片刻。

晨起精神好，但见右腮肿依然，不过讲话和吃饭已经无大碍。

去北京开会和在海口讲课均顺利。

我用的是中医外科的温散法，方是经方甘草麻黄汤。

甘草麻黄汤方载《金匮要略》，药仅麻黄、甘草两味，治疗浮肿无汗者。

后世用麻黄甘草，炒至微黄，研为细末，每服三钱，用水盅半，锅内滚一大沸，温服后盖被，不使透风，汗出为度。

可治疗诸风寒感冒头痛，疔疮初起，风痹不仁，手足麻木，皮肤癣等。

因起效甚捷，方名走马通圣汤。

牙周脓肿，在我身上是属于阴疽之类，用清热泻火往往无效。

我服用过黄连上清丸，腹痛便溏，人反而不舒服，用附子理中丸则腹内温暖，全身舒服。

不过，牙周脓肿光温中不够，还需要温散，麻黄不可少。

甘草麻黄汤发汗甚灵，我的亲身试验可以见得。

发汗是现象，温散是实质。

发汗的背后，有全身机能的振奋，有头面部血液循环的加速，这些都有利于深部感染的控制和吸收。

外科著名的治疗阴疽的阳和汤，就是这种思路。

【有一民间牙痛古方就是甘草麻黄汤加大黄薄荷，从黄师所言，有所收获，谢谢】【放血和发汗，法不同理同。

用消毒后的针灸针刺破患处，疏散气血，亦是一种简便有效的方法。

黄煌教授小柴胡汤治验三则小柴胡汤是中医传统的“和解剂”。

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中指出了小柴胡汤的适应证，但也列举了禁忌证，在《蒲辅周医疗经验》中蒲老也告诫我们使用小柴胡汤要“和而勿泛”“和而有据”。

曾有报道，因没有掌握好应用指征而长期服用小柴胡汤导致间质性肺炎、药物性膀胱炎等严重的不良反应。

那怎样用好小柴胡汤呢？黄煌教授认为，有效使用小柴胡汤的关键在于抓住“柴胡体质”。

他将一种很容易出现“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等症状的体质称为“柴胡体质”，其特点是患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。

肌肉比较坚紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。

患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。

女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。

他对“往来寒热”、“胸胁苦满”还作了现代意义上的阐释。

现结合几则近期门诊案例作简要介绍。

一、巩膜炎汪某，女，64岁。

体形偏瘦。

初诊日期2004年1月29日。

主诉：左眼红肿疼痛两月余。

患者曾四处就医，未能治愈。

某医院诊断为“巩膜炎”，患者放弃激素治疗。

近一月来自觉有胸闷感。

平时不能吹空调、用暖气，不能用任何化装品，服用西洋参易上火。

年轻时常患身痒，且每于开春发作，颇为担心。

有慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染、胆囊炎病史。

舌质红，苔黄腻，脉弦细。

患者属过敏性体质，予小柴胡汤加味：柴胡20g，生甘草6g，黄芩20g，黄柏10g，连翘20g，党参10g，姜半夏6g，七帖，每帖药自加生姜3片、红枣10枚，水煎，一日二服。

二诊（2月5日）：前症减轻不明显。

处方：原方连翘增至25g。

七帖，煎服法同前。

三诊（2月12日）：病情同前，大便畅。

处方：原方七帖。

四诊（2月19日）：患者心情十分愉悦，称疼痛好转许多，胃脘部也舒适许多，肤痒亦好转。

检查：左眼已不充血。

舌淡红苔白。

已无湿热之象。

原方十四帖。

五诊（3月13日）：病情大为好转。

黄煌：小柴胡汤的神奇功效！我发现小柴胡汤是一张百病良方，很多疾病我们都能用。

它可以治疗各种发热性的疾病，包括呼吸性疾病，免疫性疾病，过敏性疾病，淋巴系统疾病……应用范围非常广，很多疾病都适用，它的治疗范围不能用现代医学的某一种病来概括，简单的说小柴胡汤治疗的就是“小柴胡汤病”，小柴胡汤证就是小柴胡汤病，又是“小柴胡汤综合症”。

“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”就是小柴胡汤病的主要指征，这是张仲景发现的，只是我们没有把它写到现在医学的大辞典里去，但是我们还没有把它完全规范化，如果找到了恰当的病理学基础，搞清了分子生物学机制，我们就可以把它推广出去。

张仲景用这张方应用面非常宽，凡是发热性疾病进入到迁延不愈的状态，反反复复，不能够发汗又不能用下法的时候，就是用小柴胡汤。

因为很多疾病都能用，所以这个方子的加减最多，而且有很多药都能去掉，人参、半夏、姜、枣、黄芩都可以去掉。

当然这里面有两味药不能去，一个是柴胡，一个是炙甘草。

这是小柴胡汤的核心，是它的主药，现在我们的方剂学教学喜欢讲君臣佐使，君药往往是一味。

但是在我们经方中，不能简单的用君臣佐使来考虑问题，像小青龙汤里面的核心药物姜辛味，离开这三味药就不叫小青龙汤，不是一味药就能统领全局的。

所以我们现在中医有很多理论是需要改革的。

临床上这张方治疗各种发热非常有效，就像现在甲流来了以后，特别是在月经期的女性，发烧不容易退，反反复复，这种情况小柴胡汤必效。

这就是张仲景所讲的“热入血室”。

用这个方子退烧的时候，祡胡的量要大，用5克、10克是退不了烧的，张仲景小柴胡汤柴胡用到多少？半斤，也就是八两，如果按一两等于3克来计算的话，八两就是24克，这是最最保守的换算标准；如果按一两等于15.625克计算的话，那起码要用到100克，所以我们现在的用量是远远不够的，用柴胡退烧最少要30克，而且不是一天吃两次，而是三小时吃一次，一般三次就可以退烧，不管是病毒性发热，细菌性发热还是肿瘤引起的发热。

黄煌教授的十大经验秘方八味解郁汤心身疾病常用方，适用于以四肢冷、咽喉异物感、脉弦为特征的患者。

【处方】柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，生甘草5g，姜制半夏15g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g。

【煎服法】以水1200ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2-3次温服。

【体质要求】患者形体大多中等或偏瘦，脸色偏黄而缺乏正常的光泽。

大多血压偏低，生性敏感，办事谨慎，平时非常关心自己的身体，怕风冷，忌口讲究，但症状甚多，易恶心呕吐，如刷牙或见秽物时，或精神压抑时容易出现恶心，易于晕车等。

易胸闷不舒，手足常冷，咽喉异物感，容易腹胀腹痛，矢气后方觉舒适。

小腿容易抽筋，大便或干或稀不定，或头痛，或身痛而无定处。

女性有乳腺小叶增生或经前乳胀、痛经等。

舌质淡润，舌体胖大而有齿痕，舌苔白而不厚。

易失眠、焦虑、多疑、恐惧、易惊、忧虑、抑郁、疼痛等，症状多随情绪的影响。

【适用疾病】胃神经官能症、心脏神经官能症、神经性呕吐、神经性尿频、神经性皮炎、肠易激综合征、心因性勃起功能障碍、神经衰弱、经前期紧张综合征、更年期综合征、癔症、癫痫、抑郁症、震颤麻痹、血管神经性头痛、妇人痛经、慢性尿路感染、咽喉炎、扁桃体炎、食管炎、喉源性咳嗽、急慢性支气管炎、急慢性胆囊炎、胆结石、急慢性胃肠炎、胃下垂、功能性消化不良、肋间神经痛、肋软骨炎、泌尿系结石、白癜风等。

【加减法】心烦意乱、胸中窒闷适者，加山栀子；舌暗淡润、气上冲者，加肉桂。

【注意事项】使用本方多需配合心理疏导。

八味除烦汤心身疾病常用方，适用于以胸闷、烦躁、腹胀为特征的患者。

【处方】山栀子15g，黄芩10g，连翘15g，枳壳15g，制半夏15g，茯苓15g，厚朴15g，苏梗15g。

【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2-3次温服。

【体质要求】患者多面容滋润，唇舌多红。

主诉以失眠、胸闷、腹胀为多。

易急躁、焦虑、多疑多虑、易惊恐等。

小柴胡汤加石膏合瓜蒌牡蛎散加麦冬治口鼻眼干燥（干燥综合
征）医案
【案】口鼻眼干燥(干燥综合征)
张某，女，54岁，2015年5月20日诊。

主诉：口、鼻及双目干燥2年余。

患者于2年前感口咽干燥，喜饮凉水润口，但口渴不甚，后渐感鼻腔干燥、双目干涩不适，曾在本县医院检查未发现异常，多处求医，既未查出病因，治疗亦无效果，甚感迷茫痛苦。

偶尔与我谈及，并请我予以治疗。

刻诊：患者面色青黄而消瘦，缺乏光泽，皮肤干燥而肌肉坚紧，心情抑郁不舒，胸胁胀闷，常无故烦躁，喜叹息。

双目、鼻腔及口咽干燥难忍，常喜用眼药水滴眼、滴鼻，并喜用凉水润口，口渴不甚，口苦，大便干燥，少气乏力，不耐疲劳，尿量稍减，余无不适，舌体瘦薄质暗，苔薄白而乏津，脉弦细数。

诊断：干燥综合征。

辨证：少阳阳明合病，气虚津亏。

用小柴胡汤加石膏合瓜蒌牡蛎散加麦冬。

柴胡20g，黄芩15g，旱半夏12g，党参30g，北沙参30g，甘草12g，生姜12g，大枣10枚，生石膏60g，天花粉40g，生牡蛎20g，麦冬60g。

7剂，水煎服。

5月30日二诊：上药用完，口鼻眼干燥解，诸症消失。

后用余方
继服7剂，病愈。

随访至今，体健如初。

按：本案患者属柴胡体质，其病程长且久治不愈，病机表现有二：一为少阳枢机不利，气机失调，水津不布，不能濡润孔窍；二是阳明经热亢盛，化燥伤津，气津双亏，肌肤孔窍失润所致。

用小柴胡汤和解少阳，枢机利则气化正常，水津自可输布孔窍；加石膏清阳明亢盛之热，经热解则津液自复；瓜蒌牡蛎散、麦冬生津润燥。

诸药合用使枢机利，亢热解，津液复则诸证自愈。