盐人医发〔2011〕10号
关于“血库”检查情况整改的报告
吴忠市中心血站：
2010年11月26日贵站督查组对我院的血库进行督导检查。检查组对我院的血库管理和临床用血安全管理进行深入细致的检查，针对本次检查中发现的问题进行了客观真实的反馈，并提出了合理、有效的改进建议。院领导非常重视，立即召开整改会议，研究制定整改措施，严格按照整改意见，围绕存在的问题逐项逐条进行认真、细致的整改，现将整改措施报告如下。
一、认真执行《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》，使临床血液管理和使用逐步规范。要求医务人员通过学习进一步提高认识、增强法律意识和责任意识，认识到血液质量事关人民群众的生命安全，关系到医疗质量的好坏。加强检验科血库的监督检查力度。制订符合工作实际的检验科《医疗质量管理考核细则（试行）》，进行严格规范的质量考核，并与年终科室评先选优挂钩。
二、调整临床输血委员会，加强血库业务能力建设和临床合理用血，完善制定相关制度和工作职责。根据医院临床用血需要，做好每年的临床用血计划，储备临床用血。指定专人负责血库工作，认真做好血库的管理工作，做好血液的储存、交接、登记、核发、使用等各项管理环节工作。积极参加区内外有关输血业务教育培训更新知识。深入科室协调参与临床用血的指导。争取专业设备的配置，保障化验室工作正常运转。专业用房待迁新医院后落实。规范输血申请单和受血者标本信息，建立临床输血血袋返还及不良反应回执报告登记制度。建立血型鉴定复检制和血型交叉复核登记制，并在输血记录单上双签字。建立健全各项工作制度及技术操作规范，加强血库生物安全消毒登记、记录工作。
目前各项整改工作已经落实到位，严格按照整改的措施和计划进行。今后我们将继续认真学习《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和法律法规，加强临床用血培训与指导，有力地促进和帮助临床规范用血安全。
盐池县人民医院
二○一一年二月十三日
1 血 库 自 查 表
时 间
地 点
参加（检查）人员
检查依据 《安徽省三级综合性医院评审标准细则(2012)》—输血管理与持续改进
检查主题 4．18．1．1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
检查内容 1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
2有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
3科室有质量管理流程，按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作。
检查方式 1查相关管理制度
2查培训记录
亮 点
问 题
原因分析
整改措施
整改效果
评价
2 血 库 自 查 表
时 间
地 点
参加（检查）人员
检查依据 《安徽省三级综合性医院评审标准细则(2012)》—输血管理与持续改进
检查主题 4．18．4．1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★重点）
检查内容 1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4血袋按规定保存、销毁，有记录。
5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
检查方式 1查血液贮存监测规范与制度，管理设施和记录完整
2现场检查存放环境、温度监测记录、血液保存期限记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录
3随机抽查输血器械三证
4查血袋保存、销毁记录
枣庄市台儿庄区人民医院血库标准操作程序
SOP文件 1
血库标准操作程序
(SOP)
Standard Operation Process
枣庄市台儿庄区人民医院血库
二OO七年十月
枣庄市台儿庄区人民医院血库标准操作程序
SOP文件 2
目 录
枣庄市台儿庄区人民医院血库简介．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3
枣庄市台儿庄区人民医院血库工作人员简历表．．．．．．．．．．．．．．．．4
01. 血库人员培训和考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7
02. 血库检验记录和核对制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8
03. 血库血液保存、发血、临床输血和血液报废制度．．．．．．．．．．．．．．9
04. 血库输血后感染的登记报告制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12
05. 血库试剂的认购、入库和领用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13
06. 血库消毒管理及预防和控制经血液传播疾病制度．．．．．．．．．．．．．．14
07. 血库仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度．．15
08. 血库计量管理制度制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16
09. 血库输血前检查制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 17
10. 血库输血不良反应登记及回报制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18
18. A、B、O血型鉴定标准操作程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19
19. Rh血型鉴定标准操作程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20
1. 输血前临床医生应向患者或者其家属说明什么？A
A 输血目的，经输血可能传播的疾病，同种免疫反应及不可预测的过敏反应
B 输血支持疗法
C 输血治疗同意书的鉴定
D 不同意输血可能发生的问题
2. 患者到什么单
1. 输血前临床医生应向患者或者其家属说明什么？A
A 输血目的，经输血可能传播的疾病，同种免疫反应及不可预测的过敏反应
B 输血支持疗法
C 输血治疗同意书的鉴定
D 不同意输血可能发生的问题
2. 患者到什么单位做自身储血的采集和贮藏？A
A 采供血机构
B 医院输血科或血库
C 病房医护人员
D 手术室
3. 卫生部何年何月颁发的《临床输血技术规范》？B
A 2001年2月
B 2000年6月
C 2002年8月
D 2003年6月
4. 手术室对患者实施自身输血，可能采取几种方法？A
A 血液等容稀释，术中自身血回输，术中控制性低血压
B 控制出血，用止血药及红细胞生成素
C 术前采血，术后输血
D 晶体盐或胶体液维持
5. 患者亲属献血，应到哪单位体检、化验、采血，亲属的血液能直接输给患者吗？A
A 由省卫生行政部门指定的血站采血和初复检，亲属所献血液由血站随机调配合格血液输注
B 去所在医疗机构采血，血型配合后可直接输给病人
C 由分管医生采血，血型配合后由护士输给病人
D 分管医生提出输血申请，采血后由医护人员输注
6. 分管医生如何办理输血申请 A
A 分管医生逐项填写输血申请单，上级医师核准，采受血者血样预定输血日期，送交输血科或血库
B 医生下医嘱，护士办理输血申请
C 医生下医嘱，护士执行，病房工人送输血科
D 医生让病人家属办理
7. 决定输血前分管医生应该向病人或家属说明什么？C
A 不输血可能发生的危险
B 输异体血还是自体血
C 应说明同种异体输血的不良反应和经输血传播疾病的可能性
D 输血根据病人的失血量而定输注量
