Rh血型不合疾病

Rh血型不合疾病

Rh血型抗原是受第1对染色体上3对紧密连锁的等位基因打算的。共有6种抗原，即C与c;D与d;E与e。其中D抗原最早被发觉且抗原性最强，故凡具D抗原时称为Rh阳性。迄今尚未定出抗d，故难以证明d抗原的存在，现仅以d表示D的缺乏。DD和dD均是Rh阳性，dd则表示Rh阴性。Rh阴性的频率在种族中有差别：在白种人群中约占15%，美国黑人中占5%。我国汉族人群中则低于0.5%，而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等，Rh阴性占人群比例5%以上。Rh血型系统有6种抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚无抗血清，故能测出的只有5种。6种抗原中以D抗原最强，致病率也最高，占Rh因子中的80%以上，故临床上常以抗D血清来定Rh血型。

病因

Rh血型不合是由什么缘由引起的？

(一)发病缘由

1.Rh血型不合同时伴有ABO血型不合 由于进入母体的胎儿红细胞受到ABO抗体的作用后，很快被中和而来不及产生Rh抗体，故不易发生Rh溶血病，即使发病病情也较轻。Douohoe等(1964)发觉，母儿AO不合(母O、子A)的中和力比母儿BO(母O、子B)强，前者能爱护90%的妇女不致敏，后者只能爱护55%的妇女不致敏。

2.红细胞的抗原量 这打算于进入母体的胎儿红细胞量及Rh阳性红细胞抗原簇量。Rh阳性杂合子红细胞比Rh阳性纯合子红细胞的抗原簇少一半，但这点对Rh溶血病的发病并不重要，由于患Rh溶血病的新生儿都是Rh阳性杂合子(因其母是Rh阴性纯合子)。同为Rh阳性杂合子，但抗原簇量不同，例如CDe/cde红细胞与CDE/cde红细胞，前者比后者的抗原簇多1/3，故CDe/cde新生儿易于发病，其病情也比CDE/cde者为重。由于存在着各种影响Rh溶血病发病的因素，故Rh阴性妇女，虽然孕育着Rh阳性胎儿，其发生溶血者亦仅占1/10左右。

(二)发病机制

1.血型不合 带有Rh(+)抗原的红细胞通过胎盘进入Rh(-)母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。有核红细胞因而过度增生，显露于胎儿血中，因而名曰胎儿成红细胞增多症(erythroblastosis fetalis)。

经胎盘失血(transplacental blood loss)即胎儿血液入母体。并不少见。经酸洗脱法可检出HbF，由此可证明的确有胎盘失血。唯血中含胎儿血量只0.1～0.2ml，尚不足以使母体致敏，但反复多次小量经胎盘失血仍可以致敏，已知引起Rh系统免疫致敏仅需累计量1ml。很多产科因素增加经胎盘失血的机会，例如妊娠期高血压疾病、剖宫产、臀产、前置胎盘、胎盘早期剥离、外倒转术或羊膜穿刺、流产，尤其人工流产亦会发生较大的经胎盘失血。

Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘失血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应进展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱并系IgM，不通过胎盘。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产时，故第1胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的埋伏阶段，即使经胎盘失血发生得较早，但因前述缘由，一般第1胎的发病率很低。当发生原发免疫反应后再次怀孕，即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生次发免疫，IgG抗体快速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。

2.Rh血型不合引起的同种免疫性溶血的机制如下(以抗D为例)：

(1)母为Rh阴性。

(2)胎儿为Rh阳性。

(3)胎儿红细胞经胎盘入母体循环。

(4)母体被胎儿红细胞的D抗原致敏，使母体产生IgM抗体。

(5)再次妊娠又有少量细胞进入母体。

(6)快速产生大量的IgG抗体。

(7)母体产生抗D，IgG抗体进入胎儿循环。

(8)母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏。

(9)致敏的胎儿红细胞被破坏。

有少数(约1%)的Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合的输血，或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh阳性，因此存在血型不合，若此时(孕妇)母亲的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠她的胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起发病，这就是所谓的“外祖母学说”。

Rh血型不合溶血病主要发生在母为Rh阴性、胎儿Rh阳性即抗D抗原阳性时，是由抗E(母为ee)、抗C(母为cc)或抗e、c等引起。其中以抗E较多见，由于在我国汉族人群中RhCCee或CcDee几乎占半数，且RhE抗原性仅次于RhD，我国上海市18年中诊断Rh溶血病122例，其中47例(38.5%)母为Rh阳性，而由抗E引起溶血病者42例。

症状

Rh血型不合有哪些表现及如何诊断？

不同Rh抗原引起的新生儿溶血病的临床表现及严峻程度大致相仿。最严峻的是死胎和水肿胎儿。主要症状是黄疸，几乎发生在每个患儿。贫血可发生在诞生后1～2天内，但大部分在诞生后5天才渐渐苍白。其他症状有精神萎靡，表现为嗜睡、少吃、少哭。有的因贫血而发生心力衰竭，表现为气促、呻吟及发绀。黄疸严峻的婴儿可能发生胆红素脑病(核黄疸)，而消失抽搐、注视或震颤，最终死亡。

本病的临床症状是由溶血引起，症状的轻重程度和母亲抗体的量，胎儿红细胞被致敏程度和胎儿代偿力量等因素有关。

1.胎儿水肿 多见于病情重者，患儿全身水肿，苍白，皮肤瘀斑，胸腔积液，腹水，心音低，心率快，呼吸困难，肝脾大。活产的水肿儿中多数为早产。如不准时治疗常于生后不久即死亡。不少胎儿水肿者为死胎。水肿的发生与低血浆蛋白有关，因髓外造血与缺氧影响肝功能，部分患儿尚发生心力衰竭亦加剧水肿。这类患儿胎盘水肿重量与新生儿体重之比可达1∶(3～4)(正常为1∶7)。

2.黄疸 胎儿由溶血而产生的胆红素都由母肝代为处理，故新生儿脐血一般无黄疸，重者可以有0.3mg胆红素，诞生后处理胆红素责任全在于胎儿自己，再加之肝功能也还不够健全，诞生后4～5h即见黄疸，并快速加深，于诞生后3、4天达到峰值,超过340μmol/L(20mg/dl)者不少见。消失早，上升快，是Rh溶血症患儿黄疸的特点，胆红素以未结合胆红素为主，但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显上升，消失胆汁淤积综合征，是由于肝内有广泛髓外造血灶，巨细胞形成，胆管增殖，淤积胆汁肝区纤维化，胆小管中心坏死等。还有部分严峻贫血的胎儿水肿，髓外造血造成毛细管堵塞，亦可有堵塞性黄疸。

黄疸开头时消失在脸部(血清胆红素为68～102μmol/L)，如胆红素值上升则四肢和躯干也消失黄疸，最终波及手心及足底。胆红素256.5～307.8μmol/L (15～18mg/dl)时，面部躯干均呈橙黄但手足心仍为淡黄，但如胆红素324μmol/L(20mg/dl)手足底也转为橙黄。10天新生儿高胆红素在231μmol/L时肝功能均无损害，血糖降低43.5%应留意肝功能。

Rh与ABO溶血症比较，Rh有较多病例在24h内消失黄疸，而ABO多在诞生后2、3天。重庆报告全部Rh溶血病的黄疸在24h内消失，12h内消失15例。

3.贫血 程度不一，轻度溶血者脐带的血红蛋白140g/L;中度溶血者脐带血

检查

Rh血型不合应当做哪些检查？

1.血抗体测定 Rh阴性的孕妇应检查其丈夫的Rh血型，若不合，测产妇抗体。第1次测定一般在妊娠第16周进行，这可作为抗体的基础水平。然后于28～30周再次测定，以后隔2～4周重复1次，抗体效价上升者提示小儿很可能受累，当抗体滴度达1∶16时宜作羊水检查。血浆内抗体多是IgG抗体，有人测定证明，有IgG1及IgG3抗体的比只有IgG1重，胎儿水肿消失在20周，而只有IgG1的消失在27周。只有IgG1抗体的4/5得病，而同时有IgG1及IgG3的都发病，IgG2及IgG4不能免疫。还有测血中红细胞吞噬作用证明50%阳性则为重症，20%阳性则为轻症。

2.聚合酶反应(PCR) 检测胎儿RhD型。1991～1996年文献中PCR检测结果被胎儿或新生儿血清学所证明者共500例。其敏感性和特异性分别为98.7%和100%。阳性、阴性猜测值分别为100%和96.9%。与脐带穿刺和血清学比较，羊膜穿刺PCR技术鉴定胎儿RhD可降低4倍围生病死率。2023年阅历又证明PCR不仅能探测RhD有无，而且对通过父母周边血、羊水和脐带血全面检查可鉴定出8/14杂合子父亲传D基因给婴儿而26/26纯合子父亲传D基因给婴儿而26/26纯合子父亲传D基因给婴儿。此法能对抗D型患儿做全面鉴定以便对妊娠作出正确的处理。

3.羊水检查 正常的羊水透亮 无色，重症溶血病羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，羊水也愈黄，故羊水检查结果对进一步处理方法的打算有参考价值。450nm处的光密度与羊水中胆红素含量有关。该处光密度增加可消失胆红素膨出部(bilirubin bulge)。此膨出部的高度与胎儿疾病的严峻程度有肯定关系。但羊水在450～460nm处光密度膨出部的光密度读数在妊娠不同阶段并不是全都的，故同一450nm处光密度膨出部的读数在妊娠不同阶段有不同意义，凡膨出部值在Ⅰ区者提示胎儿未发病或病情为轻度，在Ⅱ区病情属中等度，在Ⅲ区则表明病情严峻。用分光度计测450nm，仪器设备要求较高，亦用测定胆红素法，羊水胆红素17.1μmol/L者L/S≥2.0即应终止妊娠。

红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高(诞生后第1天网织红细胞可超过0.06)，有核红细胞增高(诞生后1～2天四周血可以找到超过核红细胞2～10个/100个白细胞)等仅提示患儿可能存在溶血，不能凭此而确诊。诞生后诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。

(1)检查母、婴的Rh血型是否不合。

(2)检查婴儿红细胞是否被致敏，抗人球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可作释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。

(3)检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞(CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ecdEe、ccdee)做抗人球蛋白间接试验。

(4)检查母体血清中有无血型抗体存在，做间接抗人球蛋白试验可以证明。由于Rh血型抗体只能由人类红细胞引起，故存在母体内存在Rh血型抗体对新生儿Rh溶血病的诊断有肯定参考意义，但要确诊，上述第(2)点检查应阳性，只有婴儿红细胞被致敏才发病。

1.B超检查 重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器;胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。

2.用正常血液对患者红细胞作血单核细胞分层试验其阳性的敏感性是91%，而阳性的精确 率是100%，而对比羊水450在0至Ⅱ氏层的精确 率为60%。用单核细胞分层还省了做B超或羊水穿刺，可做初筛试验。