XX医院新技术、新项目申报表

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新技术、新项目申报表

项目名称

申请科室

申报负责人

申报日期

XX医院科教科制

填写说明

一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室,均应如实填报本表。

二、 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

三、 如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。

四、 申报科室应如实填写,不够可另附页。

五、 本表一式两份,一份由科室留存,一份由科教科留存。

XX医院新技术、新项目申请表

科室 申请日期 批准日期 实施

日期

项目

名称 性

(√) 1、填补国内空白

2、填补省内空白

3、填补市内空关键词

项目完成人

-来源网络,仅供个人学习参考 白

4、填补院内空白

技术原理

(包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等)

本项目国内、外、省内及县内状况,关键问题及价值

(包括该项技术应用时间、范围、经济性等)

可行性论证报告

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技术项目风险性

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技术、项目防范措施及应急预案

学科、人员及设备、设施条件

-来源网络,仅供个人学习参考 (包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)

-来源网络,仅供个人学习参考 申请开展该项新技术的科室的承诺

该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室郑重承诺:

1、严格按照(XX医院新技术新项目准入制度)的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。

2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。

3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性规划接受评估。

4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。

5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并做好善后工作,立即暂停临床试用并上报医务科,提交管理委员会再次审核。

科室负责人签名:

年月日

-来源网络,仅供个人学习参考 申请科室意见:

科主任签名:

年月日

管理委员会审核意见:

委员会主任签名:

年月日

科教科审核意见:

科教科科长签名:

年月日

院领导审核意见:

院领导签名:

年月日

XX医院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人 完成科室 参加科室

科室引进项目时间 年月日 独立应用时间 年月日

专家指导完成病例数 独立完成病例数 死亡例数

独立完成

50例病历号

等级自评 1、填补地区空白2、填补院内空白

-来源网络,仅供个人学习参考 新技

术特

点及

技术

性能

指标 此项目诊疗病例数;适应症掌握情况;临床应用效果;并发症、合并症、不良反应例数及处理;随访情况;安全性;有效性;经济效益、社会效益。

其他要说明问题:(例如1:此项目运用已一年,技术已成熟,已具备转入常规项目条件,申请转入常规技术;例如2:此技术因本年度病源较少,技术尚不成熟,还不具备转入常规技术条件,申请继续按新项目监管)

科教科意见:

签名:年月日

医疗质量管理委员会意见:

签名:年月日

-来源网络,仅供个人学习参考 XX医院新技术新项目验收申请表

XX医院新技术、新项目验收表 项目可行性报告:

1、 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标;

2、 项目组人员培训情况;

3、 该项目所需基本条件:医疗设备、医用材料、工作环境;

4、 诊疗规范、操作规程;

5、 风险评估及防范措施;

-来源网络,仅供个人学习参考 项目名称

人 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 对项目主要

贡献

内容摘要

(主要工作,是否具备转入正常开展业务项目的条件)

-来源网络,仅供个人学习参考 科教科意见 签名:

日期:年月日

医疗质量管理委员会意见 主任委员(签名):

日期:年月日

院领导审批

意见 签名:

日期:年月日

XX医院医疗技术管理委员会

员 姓名 专业 职称 职务 签名

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见签名:

日期:年月日