特 采 申 请 单
分发部门：□制造部门 □计划 □仓库 □技术部门 □工艺部门 □商务管理部门 □ □
单号：
填表说明：1、当出现大批量物料/产品不合格需申请让步时，由责任部门填写此单报批后方可特采。
2、当需让步的产品属于关键和重要零部件时，还需征得顾客的同意。 机型 图
号 品
名 物品
来源 不合格处
理单号
特采
原因 特采数量
不合
格描
述
改善
对策 预定改善
完成日期
申请
部门 申请
时间 申请部门
主管 申请人
会 审 部 门 意 见 技术部门意见：
□同意 □不同意
负责人/日期： 工艺部门意见：
□同意 □不同意
负责人/日期： 品管部门意见：
□同意 □不同意
负责人/日期：
不合
格审
理委
员会
意见 □采用，不扣款
□采用，扣款
□不采用
签名： 日期：
顾客
意见
（必
要时）
签名： 日期：
1 特采申請單(FM-0401-1.0)
原材料/成品 申請日期:
訂單號碼 品名規格 批 量
供應商/客戶名稱 需求日期
異常情況描術:
申請人:
申請特采理由:
申請人:
品管主管意見:
簽名:
(必要時)總經理意見:
簽名:
申请规格特采范围：年月日止年月日□无□页□原特采申请的基础上放宽条件□再次发生的防范方法：采购交期和发货交期的对应（交期的影响要详细说明）特采期间： 截止至计划改善完成日期:IQC □ 机加车间□ 总装车间□ 热试车间□客户□ 供应商生产车间□ 供应商外发加工□ 同一模具或同一加工条件的零部件是否有：特采批号：不合格品发现场所：特采数量：机 型:客户名称：供应商名称 / 部门名称：□零部件/□成品名称：零部件编号：提报文件流水号：申 请 单 位 / 部 门审核
有 (如果有，每一个零部件都要提出申请单)不合格特采样品需3个以上并需附测量数据。 样品数量=个；检测数据：申请理由 (零部件规格外发生的情况说明) :原特采申请的改善计划延期规格外特性：规格标准：
样品确认的结果：（附有：□IQC-R/□试装报告，编号为： ）
作业指导书客户承认的必要性质量部责任人 无□； 有□ 文件编号：
特采申请书由技术部签署意见的需由技术部存档，抄报单位：□质量部 □配套部 □供应商（由质量部转发）截止到 年 月 日止特采申请限定使用时间※特采的零配件在使用的过程中，需记录特采的编号。※特采申请期间，每一次交付时需提供A特性的规格以及以及 [ 特采申请的规格 ] 的测量记录※供应商每一包装单位都要附本特采申请单（已在锐展公司仓库的包装单位由生产计划部代为添附）。品 质 技 术 部 门 意 见例外作业的费用无□； 有□ ： 返修□ 挑选□ 外购零部件B/C特性的特采品质部判定即可。 签字/日期： 非六大件的A特性的特采需技术部给出意见即可。 签字/日期：六大件A特性的特采及制程总装和整机特采需技术副总判定。签字/日期：品质部意见技术部意见 无□； 有□ 文件编号：索赔通知书特 别 采 用 申 请 单表格编号：QR/08-08 /表单归属文件：《不合格品控制程序》 版次：A/0
审核提报不需□ 必要□文件编号：□要求须在 年 月 日前完成不良原因分析与改善对策的回复。□要求改善完成日期: 年 月 日 。□要求在批量送货前提交改善品的样件进行确认。□其他：质量部主管副总意见审核提报质量部
特采申请单
特采编号： QR/QA28-01
特采描述 申请部门填写 供方名称 物料名称 物料编码 订单号
申请部门 特采数量 交付日期 □让步接收 □紧急放行 □扣除本批货款10% □质量处罚 □无条件接收
不合格描述 申请理由（请参阅《特采管理办法》3.2决定特采的一些主要条件）
申请人
审核
日期
验证及预防再发生 技术部 特采要求 详细描述是否符合特采要求，给出可能造成的质量影响 技品部最终结论
申请特采的物料超出品质要求但不影响产品的安全性、功能性和使用性。
责任人
日期
质检部 补充技术部的描述，提出纠正与预防措施并验证，单号：（ ）
责任人 责任人
日期 日期
评审意见 生管部或
采购部 责任人
日期
业务部 责任人
日期
裁决 管代 责任人
日期
说明：当生管部提出特采时，“生管部或采购部“栏由采购部填写，反之同理；若采购部意见退货或返工，则其它部门无须会签；四联单：技品部（一）、生管部（二）、采购部（三）、业务部（四）。
客户品名品番生产部门生产厂商批号生产时间生产数量特采类型
申请部门申请时间申请人部门审批责任部门总经理裁决总经理签名
XXXX有限公司□ 结案 □ 不结案□ 允收 □ 挑选 □ 重工 □ 报废 □ 其它责任(单位)人:完成日期:表单编号：FM-QC-058-V0 保存期限3年异常内容
改善对策
特采理由
客户会签
最终处理跟踪及结案确认责任人/日期：
描述者/日期：1，检查模具，如可以则追加排气，预计完成时间2020年5月31号。2，下次再生产，拟增加料温、模温、射速等办法尝试调机改善。3，要求客户签定样板，以样板为准。描述者/日期：
1，产品孔位夹线是成型工艺的必然现象。2，从20XX年内部留样观察，产品此位置同样存在夹线现象。3，此次我们出货的是库存品，与20XX/XX/XX出货是同一批次的。4，评估此不良在装配后其对成品的外观效果和功能性不会产生影响。5，有此缺陷的产品数量较多（ pcs），如若报废则造成太大浪费。为此，我司希望贵司能特采使用本批产品。XXXX客户发现我司部品护件有不良现象（如右图）详情如下：品名：品番：纳入数量： PCS纳入日期：不良内容：划伤不良率：100% （联络单号： ）
品管部：部门：意见：签名：
处理方式后期处理状况跟踪部门：意见：签名：
部门：意见：签名：部门：意见：签名：
部门：意见：签名： □ 采购部 □ 业务部 □ 仓管部 □ 工程部 □ 生产部 □ 品管部 □ 计划部 □ （）同意向客户申请特采部门：意见：签名： □ 进料 □ 制程 □ 出货特采申请单
