医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表

医疗机构法人变更登记表登记机关：__________（注：以下事项应由法定代表人或经授权的代理人申请登记，并提供合法有效的材料证明）一、变更前情况1. 法人名称（全称）：__________2. 组织机构代码：__________3. 法定代表人（负责人）姓名：__________4. 经营范围：__________5. 注册资本金：__________6. 注册地址：__________7. 联系电话：__________二、变更后情况1. 新法定代表人（负责人）姓名：__________2. 新经营范围：__________3. 新注册资本金：__________4. 新注册地址：__________5. 新联系电话：__________三、变更事项说明（请详细描述变更的原因、目的和具体内容，需注明影响范围及可能产生的影响等）______________________________四、变更过程（请按照时间顺序详细描述变更的具体过程，包括必要的申请、审批、公示等步骤）1. 时间：__________，申请变更事项__________（请填写具体内容）____________________2. 时间：__________，审批变更事项__________（请填写具体内容）____________________3. 时间：__________，公示变更事项__________（请填写具体内容）____________________五、其他附件（请在此列明并附上所有相关的附件材料，例如变更决议书、组织机构代码证等）____________________六、法定代表人（负责人）声明本人郑重声明：以上变更登记内容均真实、合法、有效，本机构将严格按照登记手续及时履行变更后的法律法规义务，并接受监督检查。

法定代表人（负责人）签名：__________日期：__________七、联系人及联系方式联系人姓名：__________手机号码：__________电子邮箱：__________邮政编码：__________八、申请人签字申请人（法定代表人或经授权代理人）签名：__________日期：__________。

计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。

医疗机构延续注册申请书申请单位（人）（章）法定代表人（负责人）签字：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期：年月日设置审批文号：填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。

表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。

2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。

4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。

5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。

6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。

应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。

如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。

8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。

后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。

9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。

10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。

普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。

11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。

在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况诊疗科目及业务技术人员情况仪器设备登记表主要业务技术项目登记表经营性质上一年度业务工作概况提交文件证件和上级主管部门意见核准登记事项审批意见核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况医疗机构延续注册提交下列材料：1、《医疗机构执业许可证》正副本原件；2、《医疗机构延续注册申请书》一份；3、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；4、医疗机构用房赁证；5、医疗责任险保单复印件（不作硬性要求）；6、医疗机构主要仪器设备名录；7、本校验期执业总结。

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更事项申请变更理由经办人签字 : 联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。

医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号地址电话号码床位数姓名医姓名医疗疗签名管签名机理构部负门责印鉴负印鉴人责人身份证号：药学部门负责人级别邮政编码平均日门诊量药姓名学部签名门负责人印鉴手机于年月毕业于现职称姓名采签名身份证号码 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□购手机：人员印鉴邮箱：医疗机构法人签字：（公章）年月日WORD 格式专业资料整理医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）：所属街道（或地区办事处） 项目 姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人 医疗管理部门负责人 药学部门负责人 24 小时值班电话24 小时值班电话:24 小时传真:和传真 公共电子邮箱填报人：联系电话：填报日期： 年月日WORD格式印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。

医疗机构设置审批、执业登记——医疗机构执业登记操作规范一、行政审批项目名称、性质（一）名称：医疗机构执业登记（二）性质：行政许可二、设定依据1994年2月26日国务院令第149号公布，自1994年9月１日起施行的《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

三、实施权限和实施主体根据《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。

四、行政审批条件根据《医疗机构管理条例》第十六条，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、组织机构和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施和专业卫生技术人员；（五）有相应的规章制度；（六）能够独立承担民事责任。

五、实施对象和范围在桂林市行政区域内设置的医疗机构（驻桂部队编制内医疗机构除外）的单位和个人。

六、申请材料（一）医疗机构申请执业登记(1)《设置医疗机构批准书》；(2)《医疗机构执业登记注册申请书》；(3)医疗机构用房使用证明；(4)建筑设计平面图或业务用房平面布局图(含污水排放图)(5)医疗机构规章制度和技术操作规程(成册)；(6)医疗机构法定代表人身份证、简历表、签字表；(7) 负责人身份证、简历表和资质材料和从业人员花名册、从业人员的身份证、学历证书、资格证书、执业证书、专业技术资格证书（职称证）、健康证明、医疗机构非在职证明(离、退休、辞职证明等)；(8)医疗机构名称申请核定表；(9)主要医疗仪器设备清单和使用的药品目录；(10)个体诊所、门诊部提交办理环保承诺书；医院应有经环保相关部门审核盖章的排污申请登记表；(11)与有资质的医疗废弃物处理机构签订的医疗废弃物回收协议；(12)开展静脉用药的同时提供执业的药剂师的职称证、毕业证；(13)依法执业承诺书；（14）零售药店申请中医坐堂医诊所的，还需提交药店营业执照、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

第1篇第一章总则第一条为了加强医疗机构的管理，保障医疗质量和医疗安全，促进医疗卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于在我国境内设立的各类医疗机构，包括医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）、社区卫生服务中心（站）、护理院（站）、急救中心（站）、康复医院、专科疾病防治院、妇幼保健院、专科医院、疗养院、康复中心、护理院等。

第三条医疗机构审批管理应当遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）分类管理，分级审批；（三）优化服务，提高效率；（四）保障医疗质量和医疗安全；（五）鼓励社会办医，促进医疗卫生事业多元化发展。

第二章医疗机构设置标准第四条医疗机构设置应当符合以下标准：（一）符合国家卫生发展规划和区域卫生规划；（二）具有符合规定的医疗机构名称、诊疗科目和床位规模；（三）具有符合规定的医疗机构负责人和医务人员；（四）具有符合规定的医疗设施、设备和房屋；（五）具有符合规定的规章制度和应急预案；（六）具有符合规定的财务管理制度和收费标准。

第五条医疗机构设置应当根据以下分类进行管理：（一）一级医疗机构：包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、卫生所（室）等；（二）二级医疗机构：包括县级医院、社区卫生服务中心（站）、专科医院、康复医院、护理院等；（三）三级医疗机构：包括市级医院、省级医院、专科医院、康复医院、护理院等。

第三章医疗机构审批程序第六条医疗机构设立申请应当向所在地县级卫生行政部门提出。

第七条医疗机构设立申请应当提交以下材料：（一）医疗机构设立申请书；（二）医疗机构设置标准相关证明材料；（三）医疗机构负责人和医务人员资质证明；（四）医疗设施、设备和房屋相关证明材料；（五）规章制度和应急预案；（六）财务管理制度和收费标准。

第八条县级卫生行政部门收到医疗机构设立申请后，应当在法定时限内进行审查，并作出批准或者不予批准的决定。