有皮肤完整性受损的危险

我国常用的护理诊断1.知识缺乏2.疼痛3.焦虑4.活动无耐力5.有感染的危险6.恐惧7.生活自理缺陷8.营养失调：低于机体需要量9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险20.体液过多一、交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)有感染的危险(Risk for Infection)有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature)体温过低(Hypothermia)体温过高(Hyperthermia)体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon)反射失调(Dysre flexia)便秘(Constipation)感知性便秘(Perceived Consttipation)结肠性便秘(Colonic Constipation)腹泻(Diarrhea)大便失禁(Bowel Inconttinence)排尿异常(Altered Urinary Elimination)压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)功能性尿失禁(Functional Incontlnence)完全性尿失禁(Total Incontlnencd尿储留(Urinary Retentron)组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess)体液不足(Fluid Volume Deficit)体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit)心输出量减少(Deer。

有皮肤完整性受损的危险
定义：个体皮肤处于可能受损的危险状态
诊断依据：皮肤表面破损皮肤各层损坏躯体结构损害
皮肤剥离，红斑，损伤，瘙痒
预期目标：皮肤完整性良好
护理措施：1.保持床铺平整，清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，对易出汗的部位可用滑石粉和爽身粉涂擦，下级可在局部垫凉席，水垫或亚麻垫，骨突出卡还可以涂凡士林软膏，以保护润滑皮肤，皮肤破溃出不可涂抹2.大小便污染后要随时更换，防止汗尿粪浸渍3.避免局部长期受压，防止摩擦和剪切力损伤皮肤，患者平卧时如需抬高床头时一般应抬高30度，3.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分制定翻身表，一种姿势不超过2小时;受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数; 病情允许，鼓励下床活动;避免局部长期受压;翻身避免托，拉，拽等动作，防止皮肤擦伤;骨隆突部位可垫气圈或海绵垫;指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心;避免局部刺激，促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位每次更换体位时应观察压疮好发部位;使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等;保持功能体位;每次坐椅时间不超过2小时;鼓励摄入充足的营养物质和水分;。

护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关5、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关6、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关7、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关8、尿潴留：与排尿习惯改变有关9、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关3、排尿异常4、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、7、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关5、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关6、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关7、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关8、尿潴留：与排尿习惯改变有关9、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关3、排尿异常4、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、8、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关10、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关11、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关12、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关13、尿潴留：与排尿习惯改变有关14、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关5、排尿异常6、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导护理问题一、呼吸系统：1、清理呼吸道无效2、清理呼吸道低效3、有气体交换障碍的危险4、气体交换受损5、低效型呼吸形态6、潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病、9、咯血、窒息、重要脏器缺氧性损伤二、循环系统：1、心输出减少2、组织灌注不足3、气体交换受损：与左心衰竭引起肺循环淤血有关4、体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关15、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关16、生活自理缺陷：与医源性限制、需绝对卧床休息有关17、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关18、尿潴留：与排尿习惯改变有关19、潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死三、消化系统：1、营养失调：低于机体需要量2、排便异常3、有误吸的危险4、潜在并发症：体液不足、急性肾衰竭、心功能不全、DIC、ARDS四、泌尿系统：1、体液过多：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关2、自我形象紊乱：与各种置管、内瘘引起自我形象受损有关7、排尿异常8、潜在并发症：感染、高血压脑病、出血、高血钾、低血钾、左心衰竭、电解质紊乱五、内分泌系统：1、营养失调：高于或低于机体需要量2、潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖、低血糖、高渗性昏迷六、神经系统：1、有误吸的危险2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、有受伤的危险5、窒息的危险6、生活自理缺陷7、语言沟通障碍8、舒适的改变：头疼9、潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、应激性溃疡、静脉血栓七、其它1、预感性悲哀：与担心预后不佳有关2、有受伤的危险3、体温过高4、有口腔粘膜改变的危险5、焦虑、恐惧6、有皮肤完整性受损的危险7、躯体移动障碍8、语言交流障碍9、活动无耐力10、有意外受伤的危险11、知识缺乏护理措施1、病情观察①维持有效通气功能②维持有效循环血量③应用血管活性药物护理④体温调节的护理2、饮食护理3、休息与活动4、药物治疗与护理5、预防感染6、心理护理7、健康教育及出院指导。

我国常用的护理诊断1、有受伤的危险Injury, Risk for定义：个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

相关因素：与脑功能改变有关、与活动改变有关、与影响运动和感觉中枢的药物有关、与错误判断有关、与安全意识不够有关。

2、有窒息的危险Risk for Suffocation定义：个体处于喘不过气和窒息的危险状态。

危险因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素、成熟因素。

3、有体温改变的危险Body Themperature, Risk for Altered定义：个体处于可能无法把体温维持在正常范围内（36~37℃或98~99.5℉）的状态。

4、口腔黏膜改变Oral Mucous Membrane, A ltered定义：个体处于或者有危险处于口腔破损的状态。

诊断依据：口腔粘膜破损；可能存在舌苔、口腔干燥、口腔炎、口腔瘤、口腔损伤、粘膜白斑病、浮肿、出血性齿龈炎等。

相关因素：病理生理因素、治疗因素、情境因素。

5、体温过高Hyperthermia定义：个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）。

诊断依据：口温高于37、8℃（100℉）或肛温高于38、8℃（101℉）、皮肤发热、心动速、呼吸深快、出汗、局部或全身疼痛、食欲不振、皮肤发红。

相关因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关、与剧烈活动时摄水不足有关、与因年龄引起的体温调节无效有关。

6、体液不足Fluid Volume Deficit定义：没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态。

诊断依据：经口摄入液体量不足、体重减轻、皮肤/黏膜干燥、血清钠增高、皮肤充盈度下降、口渴、恶心、食欲不振。

相关因素：与尿量增多有关、与饮水动机下降有关、与引流管排量过多有关、与脆弱性增加有关。

1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。

风湿免疫科风湿免疫科一般护理常规一.入院后护士热情接待，根据病情安排病床，并及时通知医师。

二.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。

三.危重、特殊检查和治疗的病人需要绝对卧床休息者，根据病情需要采取合适的卧位。

四.新入院病人，应及时测量生命体征。

五.责任护士采集主观、客观资料，并对病人进行入院宣教。

六.按患者病情及生活自理能力，按医嘱等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

七.遵医嘱指导患者饮食。

八.及时准确执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

九.入院24小时内按医嘱留取大、小便，及其他的标本并及时送检。

十.认真执行《交接班制度》相关要求，做好患者交接。

十一.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

十二.根据专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

十三.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致解释工作，并保护患者隐私。

十四.病人出院做好出院指导。

风湿免疫系统疾病一般护理常规一.执行内科疾病一般护理常规。

二.做好心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。

三.嘱患者适度活动，避免外伤，急性期卧床休息。

四.患者疼痛时遵医嘱用药，必要时给予理疗。

五.缓解期患者加强功能锻炼，必要时给予辅助工具。

六.注意患者关节保暖。

七.做好皮肤护理，有皮疹、红斑或光敏感者，外出时采取遮阳措施，有活动功能障碍者定时翻身，预防压疮。

类风湿关节炎护理常规一．定义类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。

二．症状、体征（一）关节表现：典型表现为对称性多关节炎，主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等关节。

可有滑膜炎症状和关节结构破坏的表现：晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍及特殊关节症状。

期末复习提纲一、简答题1．南丁格尔对护理事业的贡献?答：1.明确了护理学的概念和护士的任务,为护理的发展奠定了科学的基础.２。

建立了医院管理标准和基础.3．致力于创办护士学校，开创了正规的护理教育.4。

著书立说,阐述其基本的护理理念。

５.为妇女创建了一个受人尊敬的职业。

6.强调保持医疗护理活动记录的必要性，成为护理科研的开端。

2．简述护理评估中收集资料的方法?答: （1）交谈:交谈可分为正式交谈和非正式交谈.(2)观察:在交谈过程中护士应注意观察病人的外貌、表情、神态、反应、体位等非言语性的表现．（3)体格检查：生命体征及各个系统的检查等。

（4)阅读：服务对象的病历、各种检查报告、护理记录等.(５)量表或问卷3.。

需要理论在护理实践中的应用?答:1．了解会理对象为满足的需要.2。

领悟护理对象的言行。

3.预测护理对象尚未表达的需要．4．指定和实施护理计划.5.用于确定满足患者需要的途径．4.护士应具备的基本素质是什么?答：思想道德素质、科学文化素质、专业素质、身体素质和心里素质。

５。

护理学发展不同时期的特点有哪些?答:6.简述护理评估中收集资料的方法?答:交谈法、观察法、体格检查和查阅4种方法．7．列出马斯洛的人类基本需要层次。

答：生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要。

8．应激学说在护理实践中的应用?答：９。

列出罗伊适应模式一级评估的内容,每项内容各举2种无效反应的表现。

答:一级评估又称为行为评估．通过观察、交谈、检查等方法收集生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的行为资料，然后判断其行为是适应性行为还是无效性行为。

（1）生理功能方面的无效性行为:常表现为病理的症状和体征,如缺氧、休克、循环负荷过重、水和电解质紊乱、营养不良或过剩、恶心呕吐、腹胀腹泻、大小便失禁、尿潴留、失用性萎缩、失眠、昏迷、瘫痪、褥疮、运动和感觉障碍等。

（2）自我概念方面的无效性行为:如自我形象紊乱、性行为异常、自卑、自责、焦虑、无能为力、自我评价过高或过低等。

精神科护理风险危险因素分析及防范措施一、常见的精神科护理风险有：1.有自伤、自杀的危险。

2.有冲动、伤人、损物的危险。

3.有出走的危险。

4.有噎食的危险。

5.有窒息的危险。

6.有营养失调的危险。

7.有受伤的危险。

8.有危险物品进入病房的危险。

9.有跌倒的危险。

10.有皮肤完整性受损的危险。

11.有异物进入体内的危险。

12.有触电的危险。

13.有工作人员在保护患者时受伤的危险。

14.有烫伤的危险。

15.有中暑的危险。

16.有感染的危险。

17.有护患纠纷的危险。

18.有护士心理压力过重的危险。

二、精神科护理风险的危险因素及征兆评估：1.自伤、自杀的危险因素：患者因抑郁、妄想、幻觉、睡眠障碍或因被家属嫌弃、亲人去世、失业、恶性肿瘤、艾滋病等因素发生自伤、自杀。

征兆评估：①有自杀史②情绪低落、无望③失眠，体重减轻，害怕夜晚来临④将自己与他人隔离⑤命令性幻听，命令患者自杀⑥负罪感⑦存在被迫害、被折磨、被惩罚的想法⑧抑郁患者突然变的开心⑨冲动、易激惹⑩询问护士“多长时间巡视一次”、“这种药吃多少才会死”等问题⑾谈论死亡，有想死意念⑿分发自己的财产、物品⒀收集危险品。

2.冲动、伤人、损物的危险因素：患者受幻觉、妄想支配或病友之间言语不当、碰撞等原因吵架；封闭的住院环境、简单粗暴的管理使患者难以适应角色；护理人员态度或言语不当激惹患者。

征兆评估：①先兆行为（踱步、不能静坐、握拳或用拳击物、下颚紧绷、呼吸增快、突然停止正在进行的动作）；②言语（威胁妄想性言语、大声喧哗、强迫他人注意）；③情感（愤怒、敌意、焦虑、异常欣快）④意识水平（思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏）。

3.出走的危险因素：患者受幻觉妄想支配、自知力缺乏；不适应住院环境、思念亲人、对工作人员服务态度不满；患者偷走工作人员钥匙、患者会客时外逃。

4.噎食的危险因素：服用抗精神病药物的患者因锥体外系反应所致吞咽困难；老年人或有脑器质性疾病如帕金森综合症的患者吞咽反射迟钝、抢食或进食过急；癫痫患者在进食时抽搐发作。

神经内科常用护理诊断神经内科常用护理诊断脑梗塞一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关护理措施：1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4、将常用物品放于病人易拿易取处5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位1 /2小时2、严格皮肤交接班3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等4、保持床单位清洁干燥三、意识障碍与患者脑血管病变有关护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床2、观察病人意识恢复情况3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。

护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰2、根据病人情况多饮水3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧6、如果病情允许，必要时进行体位引流6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关护理措施：1、把信号灯放于病人手边2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬4、利用读唇语了解病人所需信息5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关1、床旁加床挡，防坠床2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）4、将常用物品放于病人易拿易取处9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关护理措施：1、严格无菌操作、更换锁穿贴膜每周三次2、会阴冲洗每日一次，预防尿路感染3、作好口腔护理，预防口腔感染4、增强病人抵抗力5、必要时遵医嘱应用抗生素10、完全性尿失禁与患者神经功能紊乱使排尿无法预测有关护理措施：1、制定入厕时间表，鼓励病人定时排尿2、考虑使用体外导尿管3、必要时留置尿管，定时开放4、对肛周皮肤进行预防性或治疗性护理11、便秘与患者神经功能紊乱使骨盆基底肌肉松弛有关护理措施：1、提供便器和辅助器具，帮助病人入厕2、建立排便规律，鼓励病人同一时间排便3、若有粪块嵌顿，给予清除4、在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激5、若病情允许，鼓励病人进行锻炼4、必要时应用药物12、生活自理缺陷与患者意识障碍有关护理措施：1协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶）2、将常用物品放于病人易拿易取处3、专人陪护4、根据病情进行适当锻炼13、睡眠形态紊乱与患者睡眠环境改变，治疗护理过多、疾病因素有关护理措施：1、提供利于患者睡眠的环境，光线柔和2、尽量减少夜间治疗护理活动，以避免干扰病人睡眠3、必要时遵医嘱应用药物4、睡前避免喝引用刺激性饮料14、口腔粘膜改变与患者留置胃管鼻饲饮食，唾液分泌减少，口腔卫生不良有关。