多重耐药菌防控措施落实情况核查表

江苏省沭阳县中医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、抗菌药物合理应用：是□否□
4、病人隔离：是□（单间床旁）否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□
7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
8、病房高危患者：有□无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
11、对病人及家属宣教：有□无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日。

XXX人民医院科多重耐药菌感染控制措施落实情况核查表床号：住院号：病人姓名：年龄：性别：标本名称：报告时间：年月日主管医生：自查项目一、多重耐药菌种类：□金黄色葡萄球菌□肺炎克雷伯菌□大肠埃希氏菌□肠球菌□铜绿假单胞菌□鲍曼不动杆菌□其它二、感染控制措施落实情况1、落实交班：（1）科内医护交班(危急值登记签名)有□无□（2）科内首次早交班有□无□（3）转科时护士交接签名有□无□（4）转科时转出、转入病程记录与护理记录说明有□无□2、医生执行情况：(1)接报告后30分钟内开隔离医嘱有□无□(2)病程记录说明有□无□(3)合理使用抗菌药物有□无□3、护士执行情况：(1)护理记事栏注明患者信息有□无□(2)患者床头挂蓝色接触隔离标识有□无□(3)填写个案管理有□无□(4)告知清洁员有□无□(5)对病人及家属宣教有□无□4、隔离方式：单间隔离□同种病原体同室隔离□床旁隔离□5、接触患者或其周围环境及物品前后、体液暴露后进行手卫生是□否□6、床边或病房门口备防护用品（隔离衣）有□无□7、诊疗护理操作规范是□否□8、环境、物表及诊疗器械清洁与消毒：(1)与患者直接接触的诊疗器械如体温表、血压计等专人专用是□否□(2)不能专人专用的物品每次使用后消毒有□无□(3)患者周围物品、环境及物表等每天清洁消毒1－2次是□否□(4)抹布、拖把等清洁工具专用,并用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒是□否□9、患者外出检查或治疗时，申请单应注明或者派人陪同向对方说明情况有□无□10、患者所产生的垃圾按感染性医疗废物处理是□否□11、患者出院或转科后及解除隔离时必须终末处置有□无□。

实用文档
. 临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查表
报告时间：科室：患者姓名：
住院号：床号：主管医生：标本来源：
该病人感染多重耐药菌种类：
□MRSA〔耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〕□VRE〔耐万古霉素肠球菌〕
□多重耐药菌/泛耐药肺炎克雷白菌□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□多重耐药菌/泛耐药鲍曼不动杆菌□多重耐药菌/泛耐药大肠埃希菌
□其他多重耐药菌/泛耐药菌
防控措施落实情况：
1.晨会交班：有□无□
2.开具隔离医嘱：有□无□
3.单间隔离〔床旁隔离〕：有□无□
4.诊疗或接触病人前后进行手卫生：有□无□
5.在病人一览表贴蓝色接触隔离标识：有□无□
6.可复用的医疗器械〔体温表、血压计等〕专人专用并及时消毒：有□无□
7.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有□无□
8.转诊病人之前通知接诊科室：有□无□
9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理：有□无□
10.查阅病历合理应用抗菌药物：有□无□
检查结果评价：
科主任签字：督查者：督查日期：年月日。

多重耐药菌感染或定植患者控制措施落实情况督查表科室床号病人姓名住院号诊断标本种类检出时间该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□其他多重耐药菌/泛耐药菌隔离措施落实情况：1．检验科通知及时是□否□2. 医生及时下隔离医嘱是□否□3. 隔离于单间或单独区域，床间距≥1米，拉上病床边的围帘。

不与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间是□否□4. 在病人床边挂蓝色接触隔离标识是□否□5. 病人床边备快速手消剂，接触该病人或其环境前后行手卫生是□否□6. 遵守无菌技术操作规程是□否□7. 病人床边备隔离衣是□否□暂时不需要□8．诊疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用并及时消毒有□无□部分有□9. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药感染患者或定植患者安排在最后进行是□否□10.加强环境的清洁和消毒工作。

使用专用的抹布、拖布对床单元进行清洁、消毒，每天用含氯剂500mg/L进行擦拭和拖地，每日两次是□否□11. 病人生活垃圾、分泌物、排泄物按医疗垃圾处置是□否□12.对病人及家属宣教是□否□13.转诊患者之前通知接诊科室是□否□14.根据临床微生物药敏监测报告合理选择抗菌药物是□否□15.床单元终末消毒：用500mg/L的含氯消毒液擦拭和拖地；最后用床单位消毒机或紫外线灯对床上用品消毒1小时。

是□否□16. 主管医生对多耐药菌病例的知晓度是□否□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□无控制措施□需改进的预防控制措施：督查者：督查日期：科室签名：。

院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表（2018版）科室：患者：床号：标本：管床医生：
检验报告时间：病房记录时间：病历记录时间：
β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制复合物氨基糖苷类头孢类叶酸代谢途径抑制剂(磺胺类)青霉素类硝基呋喃类单环β-内酰胺类碳青霉烯类喹诺酮类抗葡萄球菌的β-内酰胺类安莎霉素类大环内酯类糖肽类林可酰胺类四环素类
酰胺醇类
三、MDRO隔离措施追踪调查
口隔离标识，单间（MRSA）或床边隔离
口同病室无气管插管、深静脉留置、开放伤口或免疫功能低下的患者。

伤口敷料覆盖。

口床间距≥1.1米
口严格限制人员进出，医护人员相对固定
口整床、衣物时避免扬尘。

口衣应床旁装好、封口标识后送洗衣房。

口严格执行手卫生规范
口仪器物品专用，用后清洗与灭菌口接触时按需防护，必要时应穿隔离衣，或戴护目镜
口环境清洁卫生等级：日常按“消毒级”处理。

口出院后进行终末消毒处理。

口医疗废物：按感染性医疗废物处理。

口症状好转或连续两次培养阴性才能解除隔离口患者转移：转科或出室检查时佩戴接触隔离标识
查阅病历是否合理使用抗菌药物：
存在问题
院感科调查者：调查时间：年月日。

XXXXXX医院·多重耐药菌防控督查及反馈表
科室：经管医师：督查时间：年月日
原稿，临床科室保留复印件，如存在问题，科室应及时整改。

常见多重耐药菌（MDRO）：耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产
Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

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