第九章 心血管系统显像 核医学

冠心病（R/S显像：可逆型）
患者正常健康体检，ECG发现V1-3、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，而无临床 症状，怀疑冠心病。ECT两日心肌显像，负荷（S）下见下侧壁明显放射性稀 疏，静息（R）时该处可见填充，支持冠心的诊断。
可逆性缺损提示心肌缺血 （箭头所指）
不可逆性缺损提示左室下壁心梗
(3)功能异常 1)室壁运动异常 运动减低：冠心病 无运动：心肌梗死 反向运动：室壁瘤 2)收缩及舒张功能异常-LVEF异常。
放射性核素静脉造影
• 正常影像：正常的静脉， 走形自然，内壁光滑整 齐，充盈良好，上、下 腔静脉上下口径大致相 等，下肢深静脉表现为 一条连续而清晰的血管 影，略有弯曲，两侧入 腹后向内上汇合成下腔 静脉（图）。 • 异常影像：表现为管腔 形态、内壁变化，异常 反流及分流等。
血栓栓塞性静脉炎 动态显像见显像剂上行受 阻，停滞或较健侧缓慢，
Glucose
FDG
glucose
Oxygen
2-deoxy-2fluoro-glucose
Carbon Fluorine
2.心肌代谢显像的意义：评价心肌存活 心肌灌注显像评价心肌活力的局限性：无 法判断心肌梗死部位的心肌是存活的心肌 还是坏死的心肌。
二、显像方法
控制血糖水平在正常范围 葡萄糖负荷法，口服葡萄糖50g
负荷试验的原理
• 静息状态下正常冠状动脉与明显狭窄的冠状动脉血流 基本相同，心肌灌注显像可表现为正常影像；
• 负荷状态下，正常冠状动脉的血流量增加3～5倍，但 狭窄的冠状动脉血流量不增加或不能增加至相同量； • 负荷试验提高心肌灌注显像的诊断阳性率
Cardiac stress test
（负荷心肌显像）
1
2
3
4
5
6
多门控动态方式
（二）、显像类型
1、201Tl： 先行负荷显像，单次注射， 2-3mCi ，5~10min:运动影像，3-4h：静 息影像。
负
201Tl
荷
mCi
SPECT采集
3
10min
3h
Hale Waihona Puke 1h24h•
2、99mTc-MIBI：二日法和一日法，20-25mCi, 脂溶性，无“再分布”现像，两次显像（静息/负 荷显像），注射后30min脂餐试验，1h后显像。
负荷试验类型 （一）运动负荷试验 运动平板或踏车试验，在运动达预计心 率时，静脉注射显像剂并继续运动一分 钟。不同的显像剂显像时间不同。
（二）药物负荷试验
不能进行运动试验或运动试验不能完 成的患者。药物主要包括潘生丁、腺苷 等舒血管的药物。 腺苷可使冠脉平滑肌松弛，冠状动脉 扩张，可使正常冠脉血供增加4-5倍，而 病变血管不扩张或很少。病变心肌显示 出来。侧支循环血流流向正常冠脉，形 成“窃血显像”。
心血管系统核医学 第一节 *心肌灌注显像：201Tl，99Tcm-MIBI 第二节 *心肌代谢显像：18F-FDG等 第三节 放射性核素心功能显像：99Tcm等 第四节 亲心肌梗死显像 第五节 心肌神经受体显像，等等
第一节 心肌灌注显像 一.显像原理
心肌灌注显像剂如201Tl、99mTc-MIBI等正一价 阳离子被心肌细胞摄取， 局部心肌摄取量与心肌的血流量成正相关。
HSA
VLA
HLA
二、临床应用
1.存活心肌的检测 是判断存活心肌的“金标准” 2.诊断心肌缺血：放射性分布“热区”
第三节、放射性核素心血池显 像和心功能测定
首次通过法：“弹丸式”注射显像剂 右心房-右心室-肺动脉-肺-左心房-左心室 -主动脉 用于：上腔静脉畸形、动脉导管未闭、房 间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病。
负荷试验终止的指标和注意事项 B、药物负荷试验 A、运动负荷试验 预计心率:(220-年龄)×85% 腺苷：0.14mg/Kg / min,生 理盐水稀释到 20ml ， 4min 终止指标： 钟注射。血中半衰期短， （1）运动出现心绞痛 2s，停药后诱发症状立即 （2）心电图ST下移 消失。 >1mm 潘生丁：出现诱发症状氨 茶碱拮抗，其余同上。
2.正电子类心肌灌注显像剂 13N-NH , 3 15O-H O，准确定量冠脉血流量。 2
（一）显像类型 1.常规SPECT显像（断层显像） 探头从右前斜45°开始到左后斜45° 逆时针旋转180° 每6°采集一帧，共30帧 。
2.门控心肌灌注显像采集方法
周期1 周期2
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
心肌发生缺血时，脂肪酸代谢 的绝对减少和葡萄糖代谢的相 对增加，葡萄糖是缺血心肌唯 一的能量来源。
心肌葡萄糖代谢显像的原理：
18F－FDG
FDG-->在己糖激酶作用下-->FDG6-PO4-->不进一步代谢（糖原合成、 糖酵解、去磷酸化），停留在心肌 细胞-->摄取量的多少，与心肌细胞 活力相关。
二、常用的显像剂
1、单光子心肌灌注显像剂： 1）201Tl：2-3mCi，单次注射； 5~10min:运动影像，3-4h：静息影像。 201Tl在心肌内的分布分为初期分布与延 迟分布。初期分布是指静脉注射201Tl 5min后，心肌摄取量201Tl达高峰。
再分布
• 再分布指正常心肌细胞清除的速度较缺 血的心肌快，随时间延长，二者的放射 性浓度差别越来越小，甚至消失（一般 3-4h），在延迟图像上可见到放射性充 填现象，核医学称之为“再分布”。
（三）判断心肌梗死区内是否有心肌存活： 灌注/代谢显像是判断存活心肌的“金标 准” （四）判断疗效: PTCA （经皮冠状动脉成 型术)再狭窄，CABG（冠脉搭桥术）再 栓塞的判断
心肌灌注显像评价疗效
冠状动脉搭桥术前后比较
（五）室壁瘤诊断：左心室形态失常，局 部呈囊袋样膨出。 （六）心肌病的辅助诊断 1、扩张型心肌病：心室腔大、室壁薄 2、缺血性心肌病：节段性稀疏 3、肥厚型心肌病：心室腔小、室壁厚
冠状动脉分支及其支配区域
左前降支(LAD)：心尖、左室 左冠状动脉 室隔前2/3、 回旋支(LCX)：左室侧壁 右冠状动脉(RCA)：右室、心房、左室下壁、 室间隔后1/3
2、常用定量分析
1)断层影像定量分析 极坐标靶心图的生成及意义：
重建短轴断层，处理后得“靶心图”，可观察心 肌收缩和舒张运动，显示血流异常的部位、范围 与程度。
• 2） 99mTc异腈类化合物 99Tcm-MIBI（甲氧异腈）：20-25mCi,脂 溶性，线粒体摄取，无“再分布”现象， 两次显像（静息/负荷显像)，注射后 30min脂餐试验，1h后显像。
3）99mTc-tetrofosmin（P53）带正电荷、脂 溶性。无需加热、肝清除迅速。心肌内 放射性清除较快。
侧支循环形成。
第八节 核医学在 防治冠状动脉再狭窄中的应用
机制
– 放射性核素血管内照射使得发生分裂的细胞 内DNA结构发生不可逆性的破坏，抑制了血 管外膜和中层细胞如平滑肌细胞的增生，以 及对于受伤血管的后期重塑发生作用。
谢谢！
2011-3-28
二、临床应用
一、诊断有症状及筛选无症状患者的心肌缺血 1.心肌缺血的诊断，确定“罪犯”血管 准确评价心肌缺血的部位、范围、程度，敏感 性和特异性90%左右，较运动心电图高1015%。
2.心肌梗死的诊断：部位、范围、程度
（二）进行危险度分层并指导治疗及评价预后
冠心病的严重程度并非总是和冠状动脉狭窄程度成正 比，而是与心肌缺血程度呈正相关，心肌显像是 “gatekeeper”。 低危：解剖学异常，负荷显像正常，无需血管重建 中危：心肌缺血节段1-2之间，先药物治疗，密切随访， 必要时行血管重建术。 高危：多个心肌节段（大于三个）病变，肺摄取高，预 后不良。
(2)、心室放射性分布异常 （1）可逆性稀疏或缺损：心肌缺血 （2）不可逆性缺损：心肌梗死 （3）部分可逆型缺损：心肌缺血与梗 死并存。 （4）反向再分布缺损：对于反向再分 布的成因和临床意义目前还不明确。 （5）花斑型缺损：心肌炎、心肌病
（6）肺摄取增高
• 肺摄取心肌灌注显像剂 – 正常者运动后肺不摄取或很少摄取心肌灌注显像剂 – 但在运动负荷诱发的左室功能不良病人中，肺的摄 取增加，在平面显像或SPECT采集原始图像上表现 为肺部放射性明显增加 – 肺摄取可用肺/心比值（201Tl正常值<0.5）来定量。
患者摄取18F－FDG个体因素较大， 部分患者心肌摄取少量或部分摄取， 往往需要与灌注显像结合，提高诊 断的准确性。
（三）、影像分析
正常时，葡萄糖负荷的心肌18F－FDG显像与心肌 灌注显像一致
1.灌注-代谢不匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节 段正常或相对增加,提示心肌成活 2.灌注-代谢匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节 段摄取减低,提示心肌不存活
负荷 30 mCi
第一天 1h 静 息 3 0 mCi 第二天 1h 硝酸甘油 mCi 必 要 时 1h 30
四、图像分析
1.定性分析 正常影像：各室壁放射性分布均匀，心尖 部稍稀疏，基底部局部稀疏或缺损，右 室常不显影 断层重建： 1）短轴 2）水平长轴 3）垂直长轴
心肌断层方向及图像示意图
首次通过法心血池显像
第四节 亲心肌梗死显像
原理：可能与心梗发生后，梗死部位钙 离子聚集，形成羟基磷灰石等各种钙化 合物， 99mTc－焦磷酸盐（PYP）也是一 种骨显像剂。 48h-72h阳性率最高。
第五节 心脏神经受体显像
123I-MIBG
、 131I-MIBG 原理：去甲肾上腺素类似物与心肌细胞膜 上的神经受体结合， 意义：通过体外显像显示神经受体在心肌 细胞中的密度、分布和摄取途径，反映 心脏神经功能状态。
第六节 心脏大血管动态显像
首次通过法：“弹丸式”注射显像剂 右心房-右心室-肺动脉-肺-左心房-左心室 -主动脉 左-右分流 常见于房间隔缺损,表现为肺和 左右心腔持续显影，称为“脏污肺”。 右-左分流 右心显影后左心和腹主动脉提 前显影