门诊药房药品差错原因分析与改进措施

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。

另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。

因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高，医疗服务需求增长迅速，医疗行业也随之发展壮大。

然而，在医疗服务过程中，药房错误却频频发生，尤其是在基层医院门诊中，药房错误更是常有发生。

药房错误严重危害患者健康和安全，也会直接影响药品流转和品牌信誉。

因此，在基层医院门诊中，建立健全的药房管理制度和流程，加强员工技能培训，提高诊疗水平和药品管理水平，是非常必要的。

一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中，由于各种原因造成的发放错误或配药错误。

药房错误带来的风险主要有以下几个方面：1. 经济风险：药房错误造成患者或家属的投诉，引起医疗纠纷，导致相关单位需要进行赔偿。

2. 法律风险：在药房错误被认定属于医疗事故的情况下，开发药房人员和医院均会受到法律的责任。

3. 伦理风险：药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任，直接影响医疗行业的公信力。

目前，基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面：1. 药品标签贴错或未贴标签。

药房在收到药物后，应仔细核对药品的标签，包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。

如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁，就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。

2. 人为失误，如交替配错或者漏配药。

药房配药环节繁琐、工作强度大，且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主，因此，如管理不当或工作疏忽，就会发生交替配错或漏配药的情况。

3. 用药计算有误。

药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。

如果计算有误，就会发生多配或少配药物的状况。

4. 缺乏药品知识。

药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识，并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息，从而能够更好地配合临床医生使用药品。

药品知识缺乏严重的药师，可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方，从而落到错误的配药结论上。

门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者，为患者提供安全、有效用药的重要窗口。

随着医疗体制改革的深入，药物品种的增多，患者对药事服务质量的要求越来越高，而加强门诊药房质量管理，保证用药安全，其关键是发药无差错。

现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类，寻找原因，分析结果，并提出针对性干预措施，改进服务流程，提高门诊药房调剂工作质量。

关联词:药品发放差错；门诊药房；因素分析；干预措施在医疗机构进行服务的过程中，医院门诊药房发药是重要环节之一，由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件，也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。

由此可知，门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量，同时还会对医院的声誉形象带来影响，更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关，因此必须加以重视。

但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高，受多种元素的共同影响，药品发错事件的发生几率有所提高。

除此之外，随着我国医疗行业的不断发展，药品的类型以及种类也有所增加，并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进，使得药品更加丰富多样，但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加，伴随着患者数量的逐年提升，药品需求量也有所提高，此时药品管理人员的工作难度大大增加，导致门诊药房出现发药差错问题。

总而言之，为了进一步提高医院门诊药房的服务质量，必须着重强调对药品的管理工作，通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。

本文正是以此为切入点，着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因，并提出针对性的解决举措，希望以此为患者提供更好的药品发放服务，进一步提升服务质量与院方的声誉形象。

1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药，现将药品发放差错类型主要归纳如下。

1.医生处方差错主要有以下几点：(1)医生处方不规范或错误，如处方上病人姓名潦草，性别、年龄未填写，规格剂量不清楚等。

114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。

大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。

尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。

那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。

一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。

2. 药品的选择或搭配不恰当。

3. 药品的剂量或者剂型错误。

4. 药品的用法或使用频率错误。

（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。

2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。

3. 药品剂量的调配差错。

4. 药品剂型的调配差错。

5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。

6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。

（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。

二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。

对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。

同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。

（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。

二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因，立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施（2）差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因，并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括：1. 识别错误：将错误或差错进行严格定义，确保所有人对错误的定义有共识，并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据：收集与错误相关的各种数据，包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误：利用有效的工具和方法，对错误进行系统性分析。

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。

方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。

结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。

药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。

药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。

药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。

[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。

1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。

1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

医院门诊药房药品差错分析与防范对策前言药品安全关系到每一位患者的生命健康，药品差错是院内常见的医疗事故之一。

而医院门诊药房作为药品的最终发放环节，药品差错的发生率较高，给患者带来极大的威胁。

因此，分析药品差错原因，采取相应的防范对策，对于提高药品质量，维护患者的健康安全具有重要意义。

药品差错的定义药品差错是医院门诊药房在进行药品配制、发放时所产生的误差和瑕疵。

包括药品的配伍使用不当、药品的分类归置错误、患者信息填写错误等。

药品差错的发生率较高，给患者带来了巨大的危害。

据统计，药品差错是医院门诊药房药品安全问题的主要因素之一。

药品差错的原因人为因素1.工作疏忽、失误2.工作质量不高、经验缺乏3.工作压力大、心态不好环境因素1.药房环境复杂、噪声过大2.药品摆放杂乱无序、标签不清3.工作区域狭小、不便于工作管理因素1.内部管理制度不完善、规范无法得到执行2.缺乏药房常规的安全培训、药品知识不全面3.人员培训不到位、对于药品差错缺乏足够重视防范对策加强人员管理1.严格要求药品配制和发放人员的实名制2.建立药品配制和发放工作的守则和纪律3.对工作人员进行常规的药品知识和安全知识培训加强环境管理1.安排专人负责药品杂乱无序的整理、分类、归置2.安排专人负责对药品标签进行更换、打印和更正3.对于工作场所进行改善、让工作场所更宽敞明亮、环境更加清新。

加强管理制度与监督1.建立完善的药品配制和发放工作纪律和守则。

2.加强药品配制和发放工作的监督和检验。

3.日常工作中建立常规的巡视制度、及时查找和排查存在的影响质量的问题。

结论药品是人们重要的医疗保健物品，药品差错事故给患者家庭造成的心理和经济的双重伤害非常大，扰乱了社会秩序和稳定。

因此防范药品差错是非常重要的。

只有加强药品管理，从源头上抓好药品质量控制，才能保障患者的健康安全。

门诊药房差错事故登记范文一、日期。

[具体年月日]二、差错事件描述。

# （一）上午的小迷糊。

今天上午可真是有点“状况百出”啊。

有位大爷来拿降压药，药方上写的是[具体降压药名称]，每天吃一粒，开了一个月的量，也就是30粒。

我当时也不知道脑子在想啥，可能是被早上的豆浆油条撑迷糊了，就给大爷拿成了同类型但剂量不同的另一种降压药，那种是每天吃半粒的。

大爷眼神不太好，没仔细看就准备走。

还好旁边有个细心的大妈，她就问大爷：“你这药咋和我家老头子吃的不太一样呢？”这一下就把我给敲醒了。

我赶紧把大爷叫住，跟他道歉，然后麻溜儿地把正确的药给他重新拿好。

大爷倒是很和蔼，还笑着说：“小伙子/姑娘，可得仔细点呀，这药可不能乱吃。

”我那脸啊，当时就红得像个熟透的苹果。

# （二）名字的“陷阱”下午的时候，来了个年轻的小姑娘拿药。

她的名字特别大众化，叫[名字]。

我按照药方找药的时候，没太注意，就把另一个也叫[名字]的患者的药拿给她了。

这姑娘当时可能也有点着急，没检查就走了。

过了大概半个小时，那个被拿错药的患者来了，说他的药还没拿到。

我这才意识到出了大问题，赶紧查记录。

这一查，吓出一身冷汗啊。

我赶紧给那个小姑娘打电话，好说歹说，让她尽快回来换一下药。

还好小姑娘住得近，没多久就回来了。

我一边给她换药，一边不停地道歉，还送了她一个小药盒作为补偿。

这事儿可给我上了一课，以后看名字的时候得瞪大眼睛，还得结合其他信息，可不能这么莽撞了。

三、差错原因分析。

1. 注意力不集中。

早上给大爷拿错药，就是因为刚上班，还没完全进入状态，脑子里还在想早上吃的东西，对药品的剂量没有仔细核对。

这就好比一个司机开车的时候还在想早餐吃啥，肯定容易出事故啊。

2. 信息核对不严谨。

下午把药拿错给小姑娘，就是因为只看了名字这个单一的信息，没有把患者的年龄、性别、病症等其他信息综合起来核对。

这就像只看了一个人的姓，就以为是自己要找的朋友，太草率了。

四、改进措施。

1. 调整工作状态。