食管癌的放射治疗
三峡大学第一临床医学院
肿瘤研究所
黄 乔
全球病例分布 (%)
Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184
Esophageal Carcinoma
我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，据估算，全世界约53.8%的食管癌病人在我国。1980年报导，食管癌在我国恶性肿瘤死亡中占22.4%，仅次于胃癌。高发区发病率男性高达487/10万,女性高达234/10万.
主要高死亡率地区为：
1. 华北三省交界地区 2. 四川北部
3. 鄂豫皖交界的大别山区 4. 闽南和广东北部
5. 苏北地区 6. 新疆哈萨克族聚居地区
我国食管癌死亡率：70年代每年为18.83/10万，经过一两代人，在预防，普查，治疗技术提高等多方面的努力工作，食管癌死亡率90年代下降为每年17.38/10万，下降了7.7%。
食管癌发病率高低存在一些差别
地区差别：如安阳以卫河为界，西部太行山区104/10万，东部25.5/10万 (相差4倍)，新疆北部塔城的托里县，90.8/10万，新疆南部和田的于田县，2.1/10万 (相差45倍),河北南端磁县比北部的赤城县高25～50倍。?广东东南的南澳岛比西北部的连南高50倍。
城乡差别：如洛阳市，城区，13.7/10万，农村43.8/10万 (相差3倍)； 启东县，城区，15.9/10万，农村47.7/10万 (相差3倍)。
种族差别：如伊朗东北和阿富汗的土库曼人、乌兹别克人，165/10万，而附近的高加索、俄罗斯血统人，伊朗的波斯人，5/10万(相差30倍)。西伯利亚东部当地人是迁入的俄罗斯人的100倍。
和食管癌发病有关的因素
烟酒嗜好：酗酒者发病高50倍，嗜烟者7倍，嗜烟、酒者156倍。
食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。
致癌物:亚硝胺、霉菌、黄曲霉素、防腐剂，HPV.
缺少营养和微量元素:如Fe、Mo、Zn等。
遗传家族：曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚.
距门齿
C6 15cm
T3 18cm
T5 24cm
T8 32cm
T11 40cm
生理狭窄
食管入口
主动脉处
膈肌入口
食 管 的 解 剖
食管的血液供应
食管的静脉回流
食管的淋巴引流
食管淋巴引流
食管癌的淋巴结转移
食管癌的淋巴结转移
食管癌的检查和诊断
1．X射线钡餐造影检查,这仍然是最常用的方法。
2．内窥镜检查，应用已很普遍,可以获取病理诊断。
3．CT检查，对术前判断肿瘤侵犯的范围,淋巴结有无转移及转移的程度,临床准确分期,治疗方法的选择和对放射治疗照射野的设计都很重要。北京人民医院在做CT前给病人服用3-5%泛影葡胺加藕粉冲剂，和X射线钡餐造影比较，长度不一者20/49，认为,兩种检查不能偏废。
4．食管
脱落细胞检查,主要用于普查。?
5．食管腔内超声波检查(EUS)
这项检查在日本是80年代初发展起来的。根据日本的经验，此检查可以了解肿瘤的浸润深度，了解肿瘤对周围重要器官的侵犯情况和纵隔淋巴结转移情况。日本Murata报导，食管腔内超声波检查424例，诊断准确率达86.7%，可以检出纵隔内0.3~0.5cm大小的淋巴结，对纵隔淋巴结受侵的诊断准确率达 84.2%。
6.FDG-PET检查，有人研究，和CT+EUS比较，FDG-PET特异性较高（98％--90%,P=0.025）,而敏感性相似（43％对46％，NS）。最新研究，对探测食管癌原发瘤的敏感性高达95％，而对探测淋巴结的敏感性只有33－46％。有一研究,共30例，10％的病例，因扫描阳性，照射野要改变，有的要加锁骨上野，有的要加腹腔淋巴引流区照野射，提示FDG-PET在食管癌的放疗计划中的潜在作用。 FDG-PET还可以用来判断放化疗后原发瘤和淋巴结对治疗的反应，敏感性分别达78%和75% 现在市场上已经有PET-CT,二者的图象可以融合，更有助于放疗计划。
PET-CT
PET-CT
影像资料综合利用
病例1
辅助检查
胃镜
食管中段距门齿30cm处可见一隆起病变延续至32cm，病变范围约占管腔1/5。
咬检病理
中低分化鳞状细胞癌
辅助检查
食管造影
充盈像
胸部CT
胸部CT
PET-CT
左图箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。
PET-CT
白色实心箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结。
白色空心箭头所指为食管癌原发灶。
PET-CT
气管前腔静脉后淋巴结，CT仅见淋巴结稍大，直径小于1.0cm。
PET-CT融合图像显示代谢明显增高。
PET-CT
隆突下及两侧肺门高代谢淋巴结
PET-CT
两侧肾上腺体积增大，代谢率增高，以左侧为著，考虑两侧肾上腺转移。
CT在T分期上的应用
目前通用的食管癌T分期
固有膜
病理所见(低倍)
腔内超声所见
说明
对非手术病例的TNM分期非常困难.
最难的是T分期
对T分期最好的是腔内超声
腔内超声
腔内超声虽然能解决T分期的问题，但不普及。
T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
T3 壁厚>10mm 无邻近器官、组 织受侵
T4 有邻近器官及/或组织受侵
建议分期 T 分期
T1+2 壁厚5~10mm
建议分期 T 分期
T3 壁厚>10mm,
无邻近器官或组织受侵
食管
35°
35°
建议分期 T 分期
T4 无论壁厚是多少
有邻近器官及/或组织受侵
食管壁厚>10mm，有邻近器官受侵犯
（椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角>90度）
120°
°
邻近器官受侵的标准
气管、支气管受侵
主动脉受侵
心包受侵
气管、支气管受侵
食管、气管间脂肪组织消失
气管、支气管变形、移位
肿瘤突向气管腔内
气管受侵
突入气管
主动脉受侵
Picus(1983)：
主动脉夹角法
主动脉横截面为360°
肿瘤与主动脉接触弧度<45°— 主动脉无受侵
肿瘤与主动脉接触弧度>90°— 主动脉受侵
45°~ 90°之间 — 可疑受侵
William用此法 正确率 90%
Robert 用此法 正确率 80%
主动脉受侵
Takashima(1991)三角法
在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙,若此间隙消失，表示主动脉受侵
椎前三角
主动脉受侵
120°
椎前三角消失
心包受侵
正常情况下CT检查时,食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线,且有局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液,正确率约95%
一般淋巴结增大定为转移的标准是长径≥10mm；
食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径≥5mm
CT在食管癌N分期上的应用
食管癌的病理
食管癌95%以上是鳞癌，少数是腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。美国的情况不同，腺癌的数量大一些，在13％以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达37％～39%，美国有一篇报道，收集1996－1999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51％。
食管癌的X线分型和大体表现
髓质型：X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61％.
蕈伞型： X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。
大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.
食管癌的X线分型和大体表现
溃疡型：X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。
大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%
缩窄型： X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张，
大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%
食管癌的X
线分型和大体表现
腔内型：X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。
大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%.
食管癌髓质型和缩窄型
食管癌溃疡型和蕈伞型
食管癌腔内型
食管癌腔内型
CT在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
主动脉受侵 88%
气管支气管受侵 98%
食管周围
淋巴结转移 60%
腹腔淋巴结
转移 76%
EUS在食管癌诊断中的价值
灵敏度 特异性
T诊断 50-90%
食管周围
淋巴结转移 67-100%
腹腔淋巴结
转移 70-80% 88-98%
早期食管癌
大体分型：
1、隐伏型
2、糜烂型
3、斑块型
4、乳头型
早期食管癌
组织学分型：
1、上皮内癌 （原位癌）
2、黏膜内癌 （最早期浸润癌）
3、黏膜下癌 （早期浸润癌）
早期食管癌
放射治疗采用的早期食管癌标准：
1、细胞学或病理学证实；
2、能进普食，无明显临床症状；
3、X线表现：病变长度< 3cm, 粘膜粗糙，中断，皱壁排列紊乱或表浅溃疡，局限的小充盈缺损、管腔局限性僵硬、舒张度较差。
术前放疗后病理放疗反应分级：
Ⅰ度放疗反应：（轻度放疗反应），以肿瘤细胞的退化性改变为特点。
Ⅱ 度放疗反应： （中度放疗反应），以
肉芽肿形成为主要病变
Ⅲ 度放疗反应： （重度放疗反应），以纤维母细胞增生或纤维化为特点。
食管癌的淋巴转移
各部位食管癌的淋巴结转移率 (医科院肿瘤医院)
颈部淋LN 纵隔LN、 上腹部LN
上段癌 15%(3/13) 15%(2/13) 8%(1/13)
中段癌 20%(29/144) 56%(81/144) 24%(34/144)
下段癌 9%(7/77) 57%(44/77) 38%(29/77)
合计 16%(38/234) 55%(128/234) 27%(64/234)
食管癌的淋巴转移
N0期食管癌术后淋巴结转移情况 (医科院肿瘤医院)
锁骨上LN 纵隔LN 上腹部LN
上段癌 17%(2/12) 8%(1/12) 0(0/12)
中段癌 13%(8/61) 18%(11/61) 7%(4/61)
下段癌 7%(2/29) 10%(3/29) 7%(2/29)
注：有的病人同时有2处转移
食管癌的外科治疗结果
作者
病例数
切除率
5年生存率
张大为-1994
张毓德-1986
邵令方-1987
3603
3675
4160
86.0%
83.4%
93.7%
30.4%
25.2%
47.1%
提倡中国食管癌治疗策略
可手术切除的病例也可选择放射治疗。
不能手术的病历（T4）首选放疗。
放疗的方案建议选用 ： 1）同期放化疗。
2）后程加速超分割
但是我国还无循证医学的一类证据
???㏒???琰茞???
吴阶平基金课题
日本
美国
GTV
影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）
CTV原发灶
（上下外扩）
3cm
2-4cm
5cm
CTV原发灶
（横向外扩）
0.5-0.8cm
0.5cm
2cm
CTVnD
（淋巴引流区）
上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区
中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。
下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区） 只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射
由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广
PTV外放
0.5-0.7cm
0.5cm（四周）/1cm（上下）
0.5-0.8cm
靶区勾画
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吴阶平基金课题
日本
美国
GTV
影像学资料所见肿瘤范围（包括原发灶和转移淋巴结）
CTV原发灶
（上下外扩）
3cm
2-4cm
5cm
CTV原发灶
（横向外扩）
0.5-0.8cm
0.5cm
2cm
CTVnD
（淋巴引流区）
上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区
中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。
下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区） 只包括有肿大淋巴结转移的区域，其它区不预防照射
由于上下放的范围较大，客观上包的范围很广
PTV外放
0.5-0.7cm
0.5cm（四周）/1cm（上下）
0.5-0.8cm
靶区勾画
GTV原发灶的决定
强调多种影像资料的综合利用。
判断病灶长度食管造影最符合实。
强化CT对病变的T分期和淋巴结转移有帮助。
有条件作PET检查。
食管癌放射治疗结果
国内食管癌放疗疗效
作者（年代） 例数 1年生存率 2年生存率 5年生存率
张哲肪(‘74) 2310 39 11 4.3
万钧 (‘82) 1245 45 17 8.3
殷蔚伯(‘80) 3798 38 3 8.4
洪正光('80) 3033 45 21 10
项其昌('80) 331 43 19 13.6
侯富西('82) 1081 69 30 16.4
赵 森(‘78) 1034 全部 48 19 14.6
～ ” 足量 51 21 16.8
孙德仁('88) 869 31 11 7.5
杨宗贻('87) 237 49 19 15
许秀峰('88) 381 55 19 11.9
陈
延条('87) 840 58 22 15.5
杨民生('92) 1160 46 20 13.3
李长青('93) 394 51 19 13.5
食管癌的外科治疗结果
期别
5年生存率
0-1期
2期
3期
无淋巴转移
有淋巴转移
83.3-92.9%
46.3-53.5%
6.7-15.1%
39.3-47.5%
10-25%
食管癌的放疗剂量与疗效
回顾分析结果
剂量与复发率、生存率的关系〔孙德仁，'88)
剂量(Gy) 平均复发时间(月) 复发致死率 7年生存率
50～59 10 65%(79/121) 1.6%(1/62)
60～69 28 51%(212/415) 6.6%(22/332)
70～79 48 21%(70/333) 8.7%(25/288)
食管癌的放射治疗
放射源与生存率的关系
射线种类 病例数 1年生存率 3年生存率 5年生存率
钴-60 2977 37.4% 13.2% 8.8%
电子线 736 37.9% 13.4% 7.6%
8Mv-X线 570 47.5% 17.
食管癌外照射失败原因
失败原因 病例数 百分比 ％
局部未控 641 48.1%
局部复发 491 36.8%
出血穿孔 54 4%
远地转移 60 4.5%
淋巴转移 75 5.6%
第二段病变 6 0.5%
放射性脊髓炎 5 0.4%
早期食管癌的放射治疗
作者 病例数 放疗剂量 5年生存率
张继新（1992） 37 55-75 67.6%
李国文(1995) 52 73.1%
黄少勇(1983) 16 50-70 75%
张志贤 27 59.3%
可手术食管癌的放射治疗结果
医科院肿瘤医院的结果
未手术原因
例数
5年生存率
心功能不全
21
19%
肺功能不全
36
13.9%
一般情况差
9
0
年龄
23
21%
拒绝手术
82
31.7%
总计
180
23.3%
可手术食管癌的放射治疗结果
山西省人民医院24例放射治疗结果
例数 3年生存率
放射治疗 24 62.5%
同期手术 134 57.4%
食管癌的放射治疗
食管癌后程加速超分割放射治疗研究
作者 治疗方法 例数 局部控制率 (%) 生存率 (%)
3年 5年 3年 5年
施学辉 常规 42 28.6 26.2 19 14.3
后加速 43 58.1 55.8 ## 41.9 32.6 #
韩 春 常规 50 22
后加速 50 48 ##
盛晓芳 常规 53 26 23
后加速 51 43 # 41 #
#: P< 0.05; ##: P< 0.01
食管癌的术前放射治疗
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院
IMMEDIATE RESULTS OF R+S
Post surgery stage R+S(n=199) S(n=223) P-value
Ⅰ 23(11.8%) 1(0.45%) <0.05
Ⅱa 90(46.2%) 60(26.9%) <0.01
Ⅱb 22(11.3%) 11(4.9%) >0.05
Ⅲ 59(30.2%) 149(66.8%) <0.0001
Ⅳ 1(0.5%) 2(0.89%) >0.05
T4N0-1M0 57(29.2%) 126(56.5%) <0.005
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院
COMPLICATIONS
R+S S P-value
30 Days operative mortality 2.2% 4.2% >0.05
Anatomatic leakage 2.2% 3.7% >0.05
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院
RESULTS
R+s S P-value
Local Recurrence Rate 22.7% 41.3% <0.05
5yr Survival Rate 43.8% 31.1% 0.024
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
全组病例总生存率
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
手术切除病例生存率
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
放射反应与生存率
食管癌的术前放射治疗
随机对照研究
结论
术前放疗的作用:
1. Reduce the local recurrence rate ( p<0.05 )
2. Reduce the lymph node metastasis rate (p<0.005 )
3. Reduce the tumor invasion ( p<0.005 )
4. Increase the resectability ( p<0.08 )
5. Increase the survival rate ( p=0.024 )
6. Not increase the complications after surgery
食管癌的术前化疗结果
Systematic review from Cochrane Liberary
7 组RCT 研究 1653例
2年死亡率降低20%
OR=0.80, 95% CI 0.65-0.99
3、4、5年术前化疗有提高生存率的趋势，
但没达到显著意义水平。
食管癌的术前化疗结果
Systematic review from Cochran
e Liberary
食管癌的术前化疗结果
食管癌的术前化疗结果
手术前化疗的作用尚不确定
新的研究结果将对术前化疗的价值给予明确的答案
对术前化疗与手术并发症及对生活质量的影响需要进行研究
食管癌的化疗+放疗的研究
提高治疗疗效的四个途径：
1. 两种毒性完全不同的治疗方法
( toxicity independence );
?2. 保护正常组织 (protection of normal tissues);
? ?3. 空间协同作用于(spatial cooperation);
?4. 增效作用(enhancement of tumor response)。
食管癌的化疗+放疗的研究
Systematic review from Cochrane Liberary
13 RCT 研究
同时放化疗8个研究： 796例
序惯放化疗5个研究： 453例
食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究
Systematic review from Cochrane Liberary
食管癌的化疗+放疗VS放疗的研究
Systematic review from Cochrane Liberary
结论
☆选择非手术治疗时,同时放化疗优于单纯放疗
☆同时放化疗毒性反应明显增加,
☆对一般情况好的患者,与病人充分讨论治疗的利弊( risk benefit )后, 与单纯放疗相比应选择同时放化疗.
食管癌的术后放射治疗
为什么选择术后放疗?
局部和区域复发是食管癌手术治疗失败的主要原因
提高局部控制率可望提高生存率
回顾性临床研究显示术后放疗能够提高局部控制率
术后放疗是否能够提高生存率?
食管癌的术后放射治疗
医科院肿瘤医院的研究结果
研究时间: 1986年9月至1997年12月
病例数: 495例
单一手术组: 275例，
术后放疗组: 220例
术后3－4周开始放射治疗
食管癌的术后放射治疗
放疗剂量：
双锁骨上区50Gy／25次／5周；
全纵隔50-60Gy／25-30次／5-6周。
食管癌的术后放射治疗
5年生存率
全部病例
单一手术组: 37.14％
术后放疗组: 41.3％ P＝0.4474
淋巴结（＋）
单一手术组: 14.7％
术后放疗组: 29.2％ P＝0.0698
III期病例
单一手术组: 13.1％
术后放疗组: 35.1％ P＝0.0027
食管癌的术后放射治疗
结果 2
局部复发率: 胸内LN 吻合口 锁骨上LN
术后放疗组: 16.8％ 0.5％ 3.1％
单一手术组: 25％ 5.8％ 13.2％
P＜0.05。
食管癌的术后放射治疗
结论
术后放疗提高总生存率4.3%,但未达到统计学意义水平
术后放疗能提高III期食管癌根治术后的生存率
LN（＋）病例，术后放疗对生存率的提高接近统计学显著意义水平P=0.069
食管癌的术后放射治疗
结论
术后放疗降低了胸内淋巴结，吻合口和锁骨上淋巴结的复发率
术后放疗不增加吻合口狭窄的发生率
术后放疗有可能增加心、肺
远期并发症
食管癌的放射治疗
术后放疗与单纯手术结果对比
1年生存率 3年生存率 5年生存率
全组：术后放疗组 75 45 35
单纯手术组 53 23 21
P<0.05 P<0.05 P＞0.05
淋巴结(-)组：
术后放疗组 95 94 88
单纯手术组 53 25 27
P<0.05 P<0.01 P<0.05
淋巴结(+)组：
术后放疗组 63 13 11
单纯手术组 51 21 18
食管癌的放射治疗
姑息性术后放疗与未放疗组生存率比较
1年生存率 3年生存率 5年生存率
术后放疗 43%(20/46) 20%(9/45) 19%(8/43)
对照组 39%(11/28) 0%(0/25) 0%(0/18)
食管癌的放射治疗
姑息性术后放疗剂量对生存率的影响
剂量 1年生存率 3年生存率 5年生存率
≥60Gy 55%(6/11) 27％(3/11) 30%(3/10)
＜60Gy 40％(14/35) 18％(6/34) 5%(5/33)
食管癌的放射治疗
姑息术后放疗残留病变部位对生存率的影响
病变部位 1年生存率 3年生存率 5年生存率
气管.支气管、
心包.椎前筋膜残癌 65%(11/17) 41%(7/17) 30%(3/10)
主动脉壁上残癌 67%(6/9) 22%(2/9) 22%(2/9)
纵隔、胃左残存淋巴结 20%(4/20) 0%(0/20) 0%(0/20)
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