流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1。
姓名(儿童家长姓名): ( ）2.性别(1男;2女) 口3.年龄： (岁）口口4。
职业:＊是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县（区）街道(村) 号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点：___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4。
诊断医院: 诊断疾病5。
住院：年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有， 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症？(1有，2无）肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种？（1有， 2无）2.最后一次接种日期：年月日3.疫苗商品名：厂家4.接种方式及部位:5。
接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写）1。
病毒分离，方法：鸡胚口细胞口鉴定:（1).甲1 (2）甲3 （3) 乙型(4）。
其他（5) 。
待定口鉴定时间: 年月日2。
双份血清诊断型别为：口(1）。
甲1 （2) 甲3 （3）乙型（4)。
其他（5）.待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3。
其他诊断方法及结果：血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查＊病前7日内接触流感样病人 l是， 2否口接触程度:1。
一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1。
有 2.无口接触地点: ；接触动物名称：接触方式:_____________________________动物健康状况：1.健康 2.患病。
.3.病死口2。
疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1。
居民楼 2。
合住院落 3。
独立房屋 4。
集体宿舍家庭人均居住面积：平方米口口.口开窗情况：1。
手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
