医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
申请执业机构名称：
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表2-3由申请人填写，表4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期大一寸免冠正面半身彩色照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。取得医师资格证两年后申请注册者需到区属医疗、保健机构培训3-6个月，考核合格并提供培训考核合格证明。
11、在外地考试并取得医师资格证者需提交由考试报名时试用机构出具的执业时间及未注册证明，并由主管卫生行政部门加具意见。
12、申请聘用的科目应在此医疗机构批准开展的诊疗科目范围内。具体请在以下项目中选择：
（1）临床类别：内科（含老年医学、传染病）、外科（含运动医学、麻醉）、妇产科（含妇女保健）、儿科（含儿童保健）、眼耳鼻咽喉科、皮肤病与性
病、精神卫生（含精神病、心理卫生）、职业病（含放射病）、医学
影像和放射治疗（含核医学）、医学检验和病理、全科医学、急救医
学、康复医学、预防保健（范围为社区保健、计划免疫、健康教育等）、
特种医学与军事医学、计划生育技术服务；
注：肿瘤可按所从事具体业务注册相差专业，如内科、外科等。（2）口腔类别：口腔专业；
（3）公共卫生类别：公共卫生专业；
（4）中医类别：中医（编码141或241）、中西医结合（编码142或242）、民族医等
13、提交资料：本表（贴好相片）、医师资格证（原件及复印件，外地取得资格证需提交执业时间及未注册证明原件）、身份证及聘书（或聘用证明、聘用审批表）复印件、健康体检表原件、拟聘机构的《医疗机构执业许可证》副本（名称页及变更内容页）复印件；。（所有资料均使用A4纸张，并按顺序装订连同一张大一寸彩照上交。复印件需有关负责人签名确认并加盖单位公章）
14、此表请双面复印。如填写内容较多，可另加附页。