重症监护病房护理工作制度

重症监护病房护理质量考核标准

项目 标准内容与要求 分值 评分标准

布

局

与

设

备

25

分 室内布局合理，物品陈列有序，保持室内清洁、

整齐、安静、舒适 3 一项做不到扣1分

监护室内床与床之间应有屏布相隔。每床占有面积不应少于9.5m2，便于观察及抢救工作的进行。 5 不符合要求不得分

避免交叉感染，室内分清洁区与非清洁区，标记清楚，流程合理 4 区域不清扣2分，流程不合理扣2分

有必要的抢救设备即：心电记录监护仪、有创与物创血压监护仪、氧气、吸痰器、气管切开包等 6 抢救用物缺1项扣1分

监护室内有空调设备，保持室温有20~22℃，室内光线柔和 3 达不到标准扣2分

每张床应配有可移动的强光源照明装置，床头上方设放置监护仪的框板及轨道式输液吊钩 4 设施不全扣2分

人员

素质

20分 护理人员的配置以保证病人24h内均能获得最佳护理服务，病人与护士之比应按1：2.5---3 5 人员配置不合理扣2分，做不到24h监护不得分

护理人员必须具有广泛的医学基础知识及临床经验、心电图知识，并熟悉掌握抢救复苏技术和抢救药品的使用 10 抽考一人次不合格扣2分

严密观察病情，做到监护正确，并能应急处理 5 观察病情不仔细扣2分

管

理

质

量

55

分 监护室应有一套完整的规章制度，如岗位职责，消毒隔离制度，交接班制度，抢救工作制度，仪器使用、保管、维修制度，抢救程序与原则等 12 缺一项规章制度扣2分

组织分工严密，做到各级人员职责明确，有工作程序、工作质量标准及考核办法 10 一项做不到扣2分

抢救工作组织严密，分工明确，护理技术熟练，配合及时准确 8 抽查一人次护理技术不熟练扣2分

监护仪器设专人保管，保持性能良好，抢救用物及药品保证供应 8 一项做不到扣2分

各种护理记录书写及时、准确、完整、符合要求 5 抽查护理记录一项不合格扣2分

特护、一级护理合格率≥90% 8 达不到不得分

严格执行监护病房的清洁消毒隔离制度 4 未执行制度扣2分

ICU护理制度

（一）ICU 护理质量与安全管理组织

1.护理部应加强对ICU 护理质量的控制及管理，成立ICU 护理质量管理组织。其组成由护理部和ICU 护士长等组成，在护理主管院长（或医疗主管院长）和医院质量管理委员会领导下开展工作。

2.主要职责与权限是：对ICU 护理质量管理工作予以咨询及评议，对本院的ICU 护理问题负责提出鉴定和处理意见。

2.1 职责：

2.1.1 研究全院ICU 护理质量管理情况，审定ICU 护理质量管理的规章制度。

2.1.2 建立会议制度，定期研究、解决ICU 护理质量方面的重大事项，遇有紧急问题随时召集会议。

2.1.3 组织ICU 护理的会诊及病例讨论

2.1.4ICU 护理问题鉴定：

a.对本院ICU 发生的护理问题进行鉴定，讨论分析问题性质，为医院做出处理决定提供依据。

b.对于ICU 发生重大问题与相关部门共同鉴定，并报医疗质量管理委员会。

2.2 权限：

2.2.1 实施ICU 护理质量监控，对存在的问题提出意见及改进措施，以促进全院ICU 护理水平的不断提高。

2.2.2 对各ICU 制订的护士培养计划进行审定，对其计划的落实情况进行考评。

（二）ICU 护士准入制度

1. ICU 护士准入条件（新上岗）

1.1 具有护士执业资格

1.2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。

1.3 通过三个月以上的危重症护理在职培训

1.4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。。

2.ICU 护士独立工作准入资格

2.1 实行一对一带教，直至其能独立完成危重症病人的护理工作。

2.2 带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。

2.3 带教期间，每月由护士长和临床教师对其进行ICU 临床技能考核。

2.4 带教期结束后，能熟练掌握ICU 各种规章制度、规程、岗位职责并通过严格的理论及技能考核，合格后方可独立工作。

（三）ICU 病房护理管理制度

患者出入重症监护病房制度

转入收入ICU的患者，原则上需根据ICU的收治标准，经主管医师会诊同意后收入，节假日及夜班收治患者需及时向主管医师汇报。

从院内其他科室经会诊后转入的患者，应由原科室医护人员陪送入ICU，且做好交接班，ICU需预先做好抢救准备。

外院病人必须由ICU科主任会诊同意后收治入。

1、ICU收治范围

各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。

心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，意外事故和严重创伤，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。

重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄半有并发症患者术后监护等。

明确为脑死亡者，癌症晚期患者不应收ICU。

2、诊疗标准参考

ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。

（1） 优先级别

优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。

1） 一级

病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。

2） 二级

需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。

3） 三级

病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。

4） 四级

5） 通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类：

1 小儿科一病区护理工作制度

一、新生儿（重症监护）室工作制度

1、保持室内清洁、整齐、安静，非工作人员未经许可不得入内。

2、各台急救仪器、监护设备都必须有操作规程，工作人员按规程操作使用。操作前应掌握仪器性能和使用注意事项，操作中应仔细观察设备运行状况，如遇故障及时排除。使用后及时进行清洁、消毒、灭菌，放回原处。

3、建立贵重仪器使用登记本，如有故障及时报告科主任及护士长，并通知专业人员检查维修，在登记本上作好情况登记。

4、观察病情要细致、准确。熟练进行各项监测，及时报告各项监测结果，当班医务人员对监测结果及时分析、判断、处理，准确、客观的填写各种医疗、护理表格，发现病情变化及时报告医生并配合处理，如遇特殊情况及时报告科主任、护士长。

5、严格执行医疗、护理技术操作规程、无菌技术操作原则及消毒技术规范。

6、严格交接班。病情交待清楚，监护及抢救记录完整；药品及物品及时补充。

7、做好患儿的喂养和护理工作。

8、经常与患儿监护人沟通，进行特殊诊疗活动时，如非紧急情况下应征得患儿监护人同意。

9、工作人员必须坚守岗位，认真履行职责，不得擅离职守。

二、新生儿（重症监护）室管理制度

1、熟悉仪器设备性能、掌握操作常规，对患儿各项生命体征随时做出正确的分析判断。

2、严格无菌操作，进入监护室人员必须更换拖鞋、衣帽整洁。接触新生儿前后必须洗手，患感冒或其他传染病者不能参与诊疗护理工作及探视患儿。非工作人员不得随意进入，情况特殊者请与工作人员联系。

3、保持室内安静、舒适，以保证患儿的休息、康复，防止交叉感染。

4、保持监护仪器设备性能良好，抢救药品器材准备充分，专人管理，定位存放，严格交接。

5、爱护设备设施，各班对所用仪器的性能作好详细记录，发现故障及时报告及时排除，定期组织检修，使各项设备处于应急状态。

6、每日检查各类治疗包、器皿及用物的有效期，做到定时消毒。

7、严格执行消毒制度，做好室内每日消毒工作，定期空气培养。