椎间盘突出病历（五篇范文）

腰椎间盘突出病历书写范文患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____主诉：患者因“腰部疼痛伴下肢放射痛_____天/月/年”入院。

现病史：患者_____天/月/年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

＿____天/月前疼痛加重，并出现右/左侧下肢放射痛，疼痛沿大腿后侧/外侧放射至小腿外侧/后侧、足背/足底，伴有麻木感。

患者曾自行服用止痛药物（具体药物名称：＿____，剂量：＿____，服用频率：＿____），症状稍有缓解，但仍反复发作。

近_____天/周来，患者疼痛明显加重，影响正常行走和睡眠，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并生长于本地，否认外地久居史。

吸烟/不吸烟，＿____支/天，持续_____年；饮酒/不饮酒，＿____ml/天，持续_____年。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查：1、一般情况：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，查体合作。

2、脊柱检查：腰椎生理曲度变直/减小/增大，腰_____椎棘突旁压痛（＋），叩击痛（＋），向右/左侧下肢放射。

直腿抬高试验：右侧/左侧_____°（＜70°为阳性），加强试验（＋）。

股神经牵拉试验：右侧/左侧（＋）／（）。

3、下肢感觉、运动及反射检查：右/左侧小腿外侧/后侧、足背/足底皮肤感觉减退，右/左侧踇背伸肌力_____级，右/左侧跟腱反射减弱/消失。

辅助检查：1、腰椎 X 线片：腰椎生理曲度改变，腰_____椎间隙变窄。

2、腰椎 CT 检查：腰_____椎间盘向右/左侧突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3、腰椎 MRI 检查：腰_____椎间盘在 T2 加权像上呈低信号，突出的椎间盘组织压迫神经根及硬膜囊。

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。

现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。

2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。

诊断，腰椎间盘突出症。

治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。

观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。

出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。

以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S）患者是个40来岁的大叔呢。

他一进来就皱着眉头，跟我大倒苦水呀。

他说自己这腰啊，疼得不得了，就像有个小恶魔在里面又掐又拧似的。

这疼啊，已经断断续续有好几个月啦。

刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，他也没太在意，觉得可能是干活累着了，休息休息就好了。

可是啊，这疼痛越来越调皮，越来越严重。

现在呢，不仅是腰部疼，还连着屁股和大腿后侧都疼得要命。

他说就像有一根筋被人使劲拽着，稍微动一动就疼得他龇牙咧嘴的。

大叔还告诉我，他平常的工作得经常弯腰搬东西，他觉得这腰病啊，肯定和这工作脱不了干系。

他还提到，每天早上刚起床的时候，那腰就像生锈的机器一样，僵硬得很，得慢慢活动活动才能稍微好一点。

晚上睡觉的时候呢，想找个舒服的姿势都难，翻来覆去的，这一晚上啊，都被这腰折磨得睡不好觉。

二、客观资料（O）我就给大叔做了个检查。

先看他走路的姿势，他走路的时候腰有点歪向一边，就像个小企鹅似的，一摇一摆的，看着都让人心疼。

然后让他试着弯腰，这一弯腰啊，他就疼得“嘶”的一声，只能弯一点点，就不敢再弯下去了。

再检查他的腰部肌肉，发现肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

按一按他腰部疼痛的地方，大叔那表情啊，就像吃了苦瓜一样苦。

我又给他做了直腿抬高试验，刚抬起来一点，他就喊疼，这说明他的坐骨神经可能受到压迫了呢。

为了更清楚地了解他的病情，还让他去拍了个腰椎的片子。

片子一出来，就看到他的腰椎间盘啊，有一节明显突出了，就像一个调皮的小鼓包，挤压着周围的组织呢。

三、评估（A）从大叔的症状和检查结果来看呀，这腰椎间盘突出症是没跑了。

他这长期弯腰的工作习惯，就像个慢性的小坏蛋，一点点地把他的腰椎间盘给折磨坏了。

现在这个突出的椎间盘，就像个捣蛋鬼，压到了周围的神经，所以他才会有这么多地方疼。

他的疼痛已经影响到了他的日常生活，走路、睡觉都成了大问题。

而且如果不及时治疗的话，这个捣蛋鬼可能会越来越嚣张，说不定还会引起更严重的问题呢。

腰椎间盘突出soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者李某，男，35岁，是一名办公室白领，就像那种天天被椅子“绑架”的上班族。

这哥们儿平时就爱坐在电脑前，一坐就是好几个小时，除了上厕所，感觉他都能和椅子融为一体了。

# （二）现病史。

1. 疼痛情况。

他说啊，这腰痛已经折磨他有小半年了。

刚开始呢，就觉得腰后面隐隐作痛，像有个小蚂蚁在那咬似的，不太在意。

可这小蚂蚁啊，越来越“嚣张”，现在变成了一阵一阵的剧痛，就像有人拿小锤子在腰上猛敲。

有时候痛得他直冒冷汗，这冷汗啊，跟刚从桑拿房里出来似的。

2. 疼痛部位与放射。

疼痛主要就在腰椎那一块儿，大概是腰4 5的位置（他当然是不知道具体位置啦，这是我这个医生判断的，他就知道是腰中间疼）。

而且啊，这疼还会往屁股和右腿后面串，就像一根线牵着似的，从腰一直拉到脚脖子，搞得他右腿都麻酥酥的，有时候都感觉这腿不是自己的了。

3. 加重与缓解因素。

这疼痛在他弯腰搬重物的时候，或者坐久了突然站起来的时候，就像被点燃的火药桶一样，“轰”的一下就炸了，疼得他龇牙咧嘴的。

不过呢，要是躺在床上休息一会儿，或者热敷一下，就感觉稍微能缓一缓，就像给那发火的疼痛浇了点冷水。

# （三）既往史。

这兄弟以前身体还算不错，没得过啥大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

不过呢，他这工作性质决定了他基本没啥运动，属于那种能坐着绝不站着，能躺着绝不坐着的主儿。

# （四）个人史。

他抽烟，一天大概能抽个半包烟，他自己说这烟就像他工作时的“提神神器”。

喝酒倒是不多，偶尔朋友聚会的时候才喝一点。

平时的爱好就是打打游戏，这又得坐在电脑前了，这腰啊，就是这样被一点点“坐”坏的。

# （五）家族史。

家族里没有什么遗传性的脊柱疾病，他爸妈身体都还挺硬朗的，就是有点高血压之类的老年病，和这腰椎间盘突出没什么关系。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 腰部外观。

腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。

## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。

同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。

曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。

平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。

## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。

2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。

3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。

4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。

椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。

初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。

有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。

这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。

现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。

随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。

患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。

这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。

既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。

以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。

家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。

体格检查：患者走路姿势有点跛行。

腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。

前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。

直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。

左侧直腿抬高试验阴性。

加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。

腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。

下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。

下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。

腰椎间盘突出大病例范文一、一般信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[患者职业，比如办公室白领、体力劳动者等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又刺又拧的，还带着我的腿也跟着发麻，都好长一段时间了。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月（或周、天等具体时间）前，没有啥特别明显的诱因，就突然觉得腰部有点不舒服，当时就像那种轻微的扭伤后的隐痛，想着可能过会儿就好了，也就没太在意。

可是呢，这腰就像个调皮的孩子，越来越不听话。

过了几天，疼痛不但没减轻，还加重了，从腰部开始，像一条小蛇一样，“嗖”地一下，把疼痛和麻木感传到了臀部，然后又顺着大腿后侧、小腿外侧一路向下，有时候麻得就像有好多小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常啊，站久了或者坐久了，这疼痛和麻木就像洪水猛兽一样扑过来，得赶紧找个地方躺一躺，才能稍微缓一缓。

弯腰捡个东西，那就更痛苦了，感觉腰就像要断了似的。

患者自己在家也试着贴了些止痛膏，刚开始好像有点用，就像给这个疼痛暂时打了一针镇静剂，可没过多久，就又不行了，还是该疼疼，该麻麻。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者说以前身体还算不错，就是偶尔会有点感冒发烧啥的，吃点药就好了。

不过呢，在[具体年份]的时候得过一次急性腰扭伤，当时去小诊所看了看，敷了点药，休息了一段时间就感觉没什么事了。

还有啊，患者有轻度的高血压，一直在吃降压药控制，血压还算比较稳定，就像一个听话的小兵，在药物的指挥下规规矩矩的。

2. 手术史：否认有任何手术史，这身体里就像一片平静的湖水，还没有被手术刀搅起过波澜。

3. 过敏史：对青霉素过敏，患者说只要一用青霉素，身上就像被一群小蜜蜂蛰了一样，起好多红疙瘩，又痒又难受。

五、个人史。

1. 吸烟饮酒史。

患者是个老烟民了，每天都要抽[X]根烟，烟就像他的一个老伙伴，虽然知道抽烟不好，但就是戒不掉。

腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。

”二、现病史。

患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。

谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。

这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。

特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。

弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。

走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。

这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。

患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。

也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。

三、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。

患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。

”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、个人史。

患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。

偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。

患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。

可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。

现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。

而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。

坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。

按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。

现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。

此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。

专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。

辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。

2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

医生签名：__________日期：__________。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。

”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。

可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。

而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。

这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。

不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。

然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。

这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。

颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。

现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。

患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。

初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。

现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。

患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。

近一周来，症状加重，影响日常生活。

体查：血压正常。

颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。

左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。

肱二、三头肌腱反射正常。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。

初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。

”三、现病史。

患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。

可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。

在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。

从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。

尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。

除了腰痛，这腿也跟着遭罪。

患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。

有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。

这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。

患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。

四、既往史。

1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。

4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。

五、个人史。

患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。

腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。

大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。

谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。

三、现病史。

1. 发病情况。

患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。

想着可能是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。

开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。

随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。

以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。

2. 病情发展。

在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。

以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。

坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。

而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。

3. 诊疗经过。

患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。

诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。

后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。

大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。

最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。

平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。

而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。

腰椎间盘突出大病历范文英文回答：Patient Name: John Smith.Gender: Male.Age: 45。

Date of Admission: 10th June 2021。

Chief Complaint:The patient complains of severe lower back pain radiating down the left leg, accompanied by numbness and tingling sensation. The pain worsens with movement and prolonged sitting or standing.Medical History:The patient has a history of chronic lower back pain, which was previously managed with physical therapy and pain medications. However, the pain has recently worsened, leading to difficulty in performing daily activities.Physical Examination:Upon physical examination, the patient exhibited tenderness and muscle spasm in the lower back region. Straight leg raise test was positive on the left side, indicating nerve root compression. Sensory examination revealed decreased sensation along the L5 dermatome.Diagnostic Tests:1. Magnetic Resonance Imaging (MRI): The MRI scan showed a large posterior disc herniation at the L4-L5 level, compressing the left L5 nerve root.2. X-ray: X-ray of the lumbar spine revealed degenerative changes, such as disc space narrowing and osteophyte formation.Diagnosis:Based on the patient's symptoms, physical examination findings, and diagnostic test results, the diagnosis of a large lumbar disc herniation at the L4-L5 level with nerve root compression was made.Treatment:1. Conservative Management:Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for pain relief.Physical therapy to strengthen the core muscles and improve flexibility.Epidural steroid injections to reduce inflammation and alleviate pain.2. Surgical Intervention:In cases where conservative treatment fails to provide relief, surgical intervention may be considered. The surgical procedure for disc herniation is a discectomy, which involves removing the herniated portion of the disc to relieve pressure on the nerve root.Prognosis:The prognosis for patients with lumbar disc herniation depends on the severity of the condition and the response to treatment. With appropriate management, including a combination of conservative measures and, if necessary, surgical intervention, most patients experience significant improvement in symptoms and functional ability.中文回答：患者姓名，约翰·史密斯。

腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、建筑工人等]一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠掐住了一样，疼得我都快直不起身子了。

特别是弯腰捡个东西，或者坐久了想站起来的时候，那感觉就像有根刺在腰上扎着，简直要了我的命啊！”二、现病史。

这患者啊，是个挺能扛事儿的人。

但这个腰间盘突出的毛病呢，也不是一天两天就闹得这么凶的。

刚开始啊，就是偶尔觉得腰部有点酸酸胀胀的，就像那种干了一天重活之后的那种累劲儿，不过歇一歇也就过去了，所以也没太当回事儿。

可是啊，这日子一长，就越来越不对劲了。

大概从[具体时长，如三个月前]开始，这腰啊，就开始时不时地“抽风”。

有一次啊，早上起床叠被子，就那么轻轻一弯腰，“哎呀”，就像被电打了一下，一阵剧痛从腰部直接传到屁股上，当时就把他给吓了一跳。

从那以后呢，这腰就越来越不老实了。

平时走路走个十几分钟，就觉得腰部像灌了铅一样，沉甸甸的，还疼得厉害。

坐着的时候呢，也得不停地换姿势，就像屁股下面扎了针似的，怎么坐都不舒服。

更要命的是，晚上睡觉的时候，这腰也不安生，翻个身都得小心翼翼的，有时候不小心扭到了，那疼得就别想再睡好觉了。

患者自己也琢磨着是不是累着了，就休息了几天，还贴了些止痛的膏药，可这效果就像往大海里扔了个小石子，一点儿波澜都没有，该疼还是疼。

这才意识到问题可能有点严重了，就赶紧来咱们这儿看病了。

三、既往史。

患者以前身体还算不错，小感冒啥的吃点药就好了。

不过呢，他这工作啊，[描述工作与腰部受力相关的情况，如经常搬重物，或者长时间伏案]，这腰啊，其实早就有点“抗议”了，以前偶尔也会有腰部不舒服的情况，但都没这次这么严重。

也没有啥重大疾病史，没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的，这点还算是比较省心的。

四、体格检查。

1. 腰部。

患者站着的时候，能明显看到他的腰部有点向一侧弯曲，就像一棵歪脖子树似的。

我让他试着弯弯腰，这弯下去的幅度可小了，而且还疼得龇牙咧嘴的。

第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康，无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。

2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查：无异常发现。

4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。

（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。

（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。

（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。

2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。

3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。

2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。

颈椎间盘突出病历范文# 颈椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟被施了魔法似的，难受得很呐！”患者愁眉苦脸地说。

患者自述颈部疼痛伴右上肢放射性疼痛、麻木已经有[X]个月了，刚开始的时候呢，只是偶尔有点疼，就没当回事儿。

可是最近啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，特别是在长时间低头看手机或者伏案工作之后，就跟有人拿小针在扎似的，而且右胳膊也跟着发麻，拿东西都没什么力气了，严重影响了日常的生活和工作。

三、现病史。

患者回忆说，平时的工作就需要长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，像被胶水粘在椅子上一样。

工作间隙呢，就爱刷手机放松放松，这一刷也是半天不抬头。

大概在[具体几个月前]的时候，感觉脖子后面有点酸，当时以为是累着了，就自己捏捏，也没见好。

后来这疼痛就开始蔓延到右肩膀，再接着就顺着胳膊一直麻到手指头了。

这期间也试过贴膏药，就像给脖子穿上了一件“止痛外衣”，可是这衣服不顶事儿啊，疼痛还是时好时坏的。

晚上睡觉的时候更难受，想找个舒服的姿势比登天还难，有时候疼得翻来覆去睡不着觉，感觉自己都快变成“烙饼”了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

不过呢，小时候调皮，从树上摔下来过一次，当时就是擦破了点皮，脑袋也没磕坏，也没觉得脖子有啥问题。

平常也没有什么特殊的疾病，没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是偶尔感冒了吃点药就好了，就像给身体里的小病菌来一场“小战斗”，每次都是药到病除。

五、家族史。

患者的家族里也没有类似颈椎间盘突出这样的疾病，家里人身体都还算健康。

就像一片健康的小森林，每棵树都茁壮成长，没什么歪脖子的“病树”。

患者的父母都是长寿老人，平时生活自理，还能种种花、溜溜弯呢。

六、体格检查。