股骨头坏死病历书写范文中医骨伤门诊病历

骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

（4）测量：肢体：测量长度和周径。

关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。

感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

一、病例摘要患者，男，65岁，主因“右髋部疼痛伴活动受限2月余，加重伴右下肢麻木、无力1周”入院。

患者2月前无明显诱因出现右髋部疼痛，活动受限，未予重视。

1周前疼痛加重，伴右下肢麻木、无力，于外院就诊，诊断为“右侧股骨头坏死”，建议手术治疗，患者拒绝。

为进一步治疗，收入我科。

入院查体：神志清楚，精神差，痛苦面容，右髋部压痛，右下肢肌肉萎缩，右侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：1. X线片示：右侧股骨头坏死。

2. MRI示：右侧股骨头缺血性坏死，伴髋关节积液。

二、诊断1. 右侧股骨头坏死（晚期）2. 髋关节积液3. 右下肢深静脉血栓形成？三、治疗经过患者入院后，给予以下治疗：1. 非甾体抗炎药缓解疼痛；2. 低分子肝素抗凝治疗；3. 间断抬高患肢，预防深静脉血栓形成；4. 术前准备。

术前，患者病情无明显变化，遂于全麻下行“右侧人工股骨头置换术”。

术中见右侧髋关节僵硬，股骨头坏死，关节囊增厚，关节腔内有积液。

术后给予抗感染、抗凝、预防深静脉血栓形成等治疗。

四、术后病情变化及死亡原因术后患者恢复顺利，于术后第5天出现发热，体温最高达39℃，伴寒战、咳嗽。

查体：右侧肺部呼吸音减低，右侧胸腔积液。

血常规：白细胞计数升高。

考虑术后感染，给予抗感染治疗，病情无明显好转。

术后第8天，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动。

抢救无效，宣告死亡。

死亡原因：术后肺部感染，引发呼吸衰竭、循环衰竭。

五、讨论1. 本例患者的死亡原因主要为术后肺部感染，引发呼吸衰竭、循环衰竭。

术前患者存在右侧股骨头坏死，髋关节僵硬，术后可能存在关节腔内积液，易导致感染。

术后未及时进行抗感染治疗，导致感染加重，最终引发呼吸衰竭、循环衰竭。

2. 术后肺部感染是骨科术后常见的并发症，发生率较高。

预防术后肺部感染，应加强术前准备，包括戒烟、控制血糖、改善肺功能等。

术后应加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

同时，应加强病房管理，严格执行手卫生制度，预防交叉感染。

中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：患者三天前出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木。

病史：患者三天前无明显外伤，出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠正常，大小便调。

舌淡暗、苔薄白，脉弦。

查体：颈部活动受限但可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。

处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：患者八天前出现腰痛伴左下肢痹痛。

病史：患者八天前无明显外伤，出现腰部疼痛不适伴随左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠正常，大小便调。

舌淡、苔薄白，脉弦细。

查体：腰椎活动受限但可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断为痹症（肝肾亏虚），西医诊断为腰椎间盘突出症。

处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：患者一个月前出现右髋关节疼痛、跛行、活动受限。

病史：患者一个月前无明显外伤，出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠正常，大小便调。

长期酗酒病史。

舌暗、苔薄白，脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断为骨痹/骨蚀（肝肾亏虚），西医诊断为股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死。

处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：患者七天前出现左侧膝关节疼痛、肿胀。

中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

病历摘录1. Ⅳ型II级左侧股骨头坏死“信件会诊——邮购治疗”许正伟，男，67岁，退休教师，地址：广东省珠海市华州区……号邮编：5190002004年6月15日突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT检查发现髋关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大8mm；经多方求治，效果不佳。

无意中从中国剪报上看到河南协和医院治疗此病，经与老伴商量，许正伟于2005年7月17日第一次给侯占成打电话咨询，后将病历及CT寄来，经侯占成、姜淑华、方伯钦等专家会诊，诊断为：Ⅳ型II级左侧股骨头坏死，适合原位移植疗法，并为许正伟制定了具体用药方案。

2005年8月：按照专家会诊的药品处方邮寄并收到药品后，许正伟开始服药。

2005年9月：姜淑华电话回访许正伟得知，通过“原位移植”疗法治疗，许正伟自觉症状有所好转，原有的左臀部胀痛，跛行等明显改善。

2005年11月26日许正伟来信：经过一个疗程的药物治疗，在当地复查，股骨头内囊性病灶变为2个，其中最大4mm左右，且大部分吸收转变为新生骨。

本人非常高兴，要求赶快寄药。

2005年12月10日，许正伟一次邮寄2个疗程药物。

2006年3月18日，姜淑华电话回访许正伟，第二个疗程药物服完，症状消失，走路自觉小腿较前有力，股骨头囊性病灶变为1个2mm左右，MRI示关节腔内少量积液消失，骨质修复较好。

2006年5月20日，侯占成电话回访许正伟，家人反应病人目前走路正常，根好人一样，正在服用第三个疗程药物尚未复查。

2006年6月25日，姜淑华再次电话回访许正伟，第三个疗程药物服完，复查片子上显示：股骨头囊性病灶消失，软骨下骨塌陷修复，关节面光滑。

其人反应连多年的前列腺炎也好了。

2007年11月26日电话回访许正伟，至今未见复发。

2.IX型II级右侧股骨头坏死“传真会诊——邮购治疗”施正军，男，32岁，司机，湖南省资兴市……建筑安装公司。

邮编：4230002003年9月，搬东西时不慎扭伤右胯，以后间断性疼痛，活动时加重，休息时减轻，自服止痛药，3个月后，右髋关节疼痛不减，局部封闭强的松龙3次，后来出现活动受限，跛行，而且疼痛加重，2003年12月3日在当地拍X线检查发现：右侧股骨头轻度塌陷，骨质密度分布不均匀，股骨头多处囊变。

入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

股骨头坏死病历模板
以下是一份股骨头坏死病历模板，供参考：
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
就诊日期：[具体日期]
主诉：髋关节疼痛、活动受限。

现病史：
- 症状描述：详细描述髋关节疼痛的性质、程度、发作频率、是否放射至其他部位等。

- 症状持续时间：疼痛出现的时间以及是否逐渐加重。

- 髋关节活动受限情况：例如行走、站立、坐下、弯腰等动作的困难程度。

既往史：
- 外伤史：是否有髋关节或臀部的外伤史。

- 相关疾病史：如关节炎、风湿病等。

- 用药史：特别是长期使用激素或其他可能影响骨骼健康的药物。

体格检查：
- 髋关节外观：观察髋关节是否有红肿、畸形等异常。

- 关节活动度：评估髋关节的屈伸、旋转等活动范围。

- 步态：观察患者的行走姿势和步态。

辅助检查：
- X 光片：拍摄髋关节正位和侧位X 光片，观察股骨头的形态和骨质情况。

- MRI 检查：如有必要，进行MRI 检查以更详细地评估股骨头的病变。

诊断：股骨头坏死
治疗方案：
- 保守治疗：包括休息、止痛药物、物理治疗等。

- 手术治疗：根据病情严重程度，可能需要进行髋关节置换手术。

随访计划：定期复查，评估病情进展和治疗效果。

请注意，以上模板仅为示例，实际的病历应根据患者的具体情况进行详细记录和描述。

在撰写病历时，医生应遵循医疗规范和法律要求，确保病历的准确性和完整性。

完整病历右股骨头坏死入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

【中医骨伤科病历示例】××××××中医医院住院病历记录首页姓名：刘××出生地：四川××性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号年龄：40岁单位：无民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号：510523****** 电话：186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。

在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。

入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。

系统回顾无其他病史。

个人史：出身于原籍。

近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。

婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。

舌质淡，苔薄白。

言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。

左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。

脉滑数。

体格检查T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。