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复兴区贫困精神病患者免费服药登记表填表单位（公章）：
姓名性别男□
女□
民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址邮政编码
疾病诊断诊断机构
名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗□ 2.享受农村合作医疗□
3.享受医疗救助□
4.享受其他医疗保险□
5.无医疗保险□
救助金额元救助时间
本人或监护人申请签字（章）：年月日
居（村）
委会意见签字（章）：年月日
街道
（乡）残联意见签字（章）：年月日
区残联意见签字（章）：年月日
药品名称疗效签字（章）：
年月日
填表说明：1、本表由一式四份，街道（乡）残联一份，区残联一份，定点医院一份，定点医院发放药品后填写药品名称及疗效后返回区残联一份。
2、残疾人证及贫困证明复印件三份，街道（乡）残联、区残联、定点医院各一份。
开发区***幼儿园幼儿服药登记、审查记录表
家长承诺：1.本人嘱托为幼儿服用的药品,由正规医院医师开具，购买自正规医院；本人确认幼儿对此药物无过敏情况；本人嘱托的药品名称、喂药时间、剂量均与医嘱完全符合。
2.如因家长未签字或服用方法不清楚、对此药物过敏情况不明、填写不完整,幼儿园有权拒绝给幼儿服用。
家长对此无异议。
3.本人要求幼儿园，按本人嘱托的时间、剂量，为幼儿喂服本人提供的相应药品。
服药后，出现任何异常，均由本人（家长）负全部责任，与幼儿园及工作人员无关。
家长确认无误签字：
说明：1.本表为幼儿服药登记审查专用，除家长、保健医和喂服教师外，任何人不得填写触动；
2.值班教师负责让带药家长必须按要求如实完整填写，喂服教师准时填写。
3.喂服前喂服教师认真核对药品种类和数量，并观察幼儿症状，发现异常立即停止喂药并通知保健员、领导和家长。
4.药品包装上填写幼儿姓名，并在喂服后保存2天。
社区居民带药服药登记表
介绍
社区居民带药服药登记表旨在帮助社区管理居民的用药情况，提供药物的登记和服药信息，以便及时掌握居民的用药情况和提供必要的卫生服务。
表格内容
序号 | 居民姓名 | 年龄 | 家庭住址 | 药物名称 | 用药时间 | 服药情况 | 备注 |
1 | 张三 | 40 | XX小区X栋X号 | 阿司匹林 | 早餐后 | 正常 | 无 |
2 | 李四 | 65 | XX小区B栋3号 | 降压药 | 早晚餐后 | 正常 | 无 |
3 | 王五 | 28 | XX小区C栋5号 | 抗生素 | 每6小时 | 未服用 | 请咨询医生 |
4 | 赵六 | 50 | XX小区A栋1号 | 维生素C | 每天早上 | 未备药 | - |
使用说明
1.每个居民在表格中占据一行，按照顺序逐行登记。
2.在“药物名称”列填写所带药物的名称。
3.在“用药时间”列填写居民服药的具体时间。
4.在“服药情况”列填写居民的服药情况，如正常、未服用等。
5.在“备注”列填写其他需要注意的事项，如咨询医生、未备药等。
注意事项
1.居民应按照医生的嘱托正确使用药物，并及时填写登记表。
2.登记表应由社区工作人员进行管理和维护，保证信息的准确性和完整性。
3.如发现居民用药情况异常，应及时与居民核对并咨询相关专业医生。
该登记表有助于提供有效的用药管理和应急救援，希望社区居民能够配合填写，并注意用药的正确性和合理性。
以上信息仅供参考，不构成法律意见。
*。
金清镇下梁敬老院入住老人服药登记表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）金清镇下梁敬老院入住老人自带药品登记表老人信息登记表单位名称 填写日期：登记表编号：助老卡编号：酒店入住人员健康登记表Health Registration Form尊敬的客人，为了您和他人的健康，请如实填写以下信息，非常感谢您的支持！Respected guests, please fill in the following forms. Many thanks!一、基本信息Basic Information二、健康申报 Do you have any symptoms as follows？（YES or NO）三、其他信息Other Information签名signature：健康告知书尊敬的旅客：您好，欢迎您入住。
根据宁波市疾病预防控制中心关于预防甲型H1N1流感疫情的相关要求，我们提醒您关注以下内容：一、希望您尽量居住在宾馆，减少不必要的外出。
二、请您关注您的身体健康状况，每天自行测量两次体温，并填写在“宾客体温记录表”。
我们将每天联系你以便了解您的健康状况。
三、如您感觉发热或出现了咳嗽等不适症状，请您立即联系大堂副理或总台（：），我们会马上给您提供帮助。
四、若您需要帮助，请您随时联系大堂副理或总台（：），将竭诚为您提供服务。
祝您在宁波旅途愉快！酒店经理：NoticeRespected guests,Welcome to stay in our hotel!For your health, to prevent theType A H1N1 influenza, we’d like to remind you the following,1.Avoid going out when unnecessary.2.Please take your temperature twice a day, and fill in the “Guest’sTemperature Record”.3.If you fell not so well such as having a fever or cough, please callour Assistant Manager (Phone No. ) immediately.4.If you need any help, do not hesitate to call our AssistantManager (Phone No. ).Wish you a pleasant trip in Ningbo!（hotel）（备注：此为样张，请各宾馆自行完善后，自行印制）宾客体温记录表（Guest’s Temperature Record）填写日期(Date)：年(Year)月(Month)日(Day) （此表放置在房间内，由宾客自行填写，服务员每天收集后，由宾馆汇总）宾馆外籍人员健康登记表（注：此表由宾馆负责填写，每日下午13点前上报所在地街道、乡镇社区卫生服务中心。
