口服药登记表

开发区***幼儿园幼儿服药登记、审查记录表
家长承诺：1.本人嘱托为幼儿服用的药品,由正规医院医师开具，购买自正规医院；本人确认幼儿对此药物无过敏情况；本人嘱托的药品名称、喂药时间、剂量均与医嘱完全符合。

2.如因家长未签字或服用方法不清楚、对此药物过敏情况不明、填写不完整,幼儿园有权拒绝给幼儿服用。

家长对此无异议。

3.本人要求幼儿园，按本人嘱托的时间、剂量，为幼儿喂服本人提供的相应药品。

服药后，出现任何异常，均由本人（家长）负全部责任，与幼儿园及工作人员无关。

家长确认无误签字：
说明：1.本表为幼儿服药登记审查专用，除家长、保健医和喂服教师外，任何人不得填写触动；
2.值班教师负责让带药家长必须按要求如实完整填写，喂服教师准时填写。

3.喂服前喂服教师认真核对药品种类和数量，并观察幼儿症状，发现异常立即停止喂药并通知保健员、领导和家长。

4.药品包装上填写幼儿姓名，并在喂服后保存2天。

口服药承诺书模板
本模板为口服药承诺书，旨在保障患者安全，加强医患交流，提高诊疗水平。

患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身份证号码：
•联系电话：
•地址：
患者病历
•主要症状：
•病史：
•过敏史：
•家族病史：
•检查结果：
口服药物
以下是本次就诊开具的口服药物名称、用法、剂量、频率、疗程、不良反应等信息，请患者认真阅读并签字确认：
药品名称用法剂量频率疗程不良反应
提醒事项
1.请按照医嘱正确使用药物，及时复诊并告知医生用药情况。

2.药物可能会引起不良反应，如出现药物过敏、肠胃不适、皮疹等，请
及时告知医生。

3.如果同时使用其他药物，请告知医生，避免药物间相互作用。

4.孕妇、哺乳期妇女、老年人、儿童等特殊人群需在医生指导下使用药
物。

5.请将药品放置于儿童无法触及的地方。

患者声明
本人已阅读上述药物信息，并承诺按照医嘱正确使用药物，如有不良反应及时告知医生。

同时，本人已充分了解药品使用可能带来的风险与收益，并对药品使用后果承担相应法律责任。

签字：_____________________ 日期：___________________
医生声明
本人已向患者详细解释上述药物信息，并告知药品可能带来的风险与收益，遵守医生职业道德，保护患者利益，确保用药安全。

医生签字：_____________________ 日期：___________________。